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心腦血管病復查項目 1 目錄心電圖血常規(guī)尿常規(guī)便潛血肝腎功能 血糖 血脂超聲心動圖負荷試驗冠脈造影核素心肌灌注顯像 2 心電圖的主要臨床用途診斷急性心肌梗死 有助于PCI或溶栓治療的時機決策 在心律失常診斷方面還沒有任何一種檢查能取代心電圖 心房 心室肥大 心包類 心肌炎 心肌病 肺心病 先心病 右位心 電解質(zhì)紊亂和藥物影響等心電圖改變可作為診斷提供 心電監(jiān)測已廣泛用于危重搶救和手術(shù)麻醉等 3 共識 撰寫背景 心內(nèi)科門診 大量存在 同時 有心理精神問題 單純生物醫(yī)學模式 忽視心理精神問題 下降 依從性預后生活質(zhì)量 精神衛(wèi)生知識無法滿足臨床需求此類臨床問題無法有效干預 4 心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷Bass等進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中 僅23 有明顯冠心病 61 無明顯冠心病 61 冠狀動脈正?；蚪咏?主要表現(xiàn)為焦慮障礙 5 共識 撰寫背景 每一種疾病的產(chǎn)生及增長都有其歷史背景 心理壓力是新的致病源 心理疾病已成為影響人類生命和健康的主要威脅 1997年 世界精神病協(xié)會年會在北京召開 與會專家提出人類已經(jīng)從 傳染病時代 軀體疾病時代 進入 精神病時代 2000年在中國召開的世界衛(wèi)生大會曾預測 21世紀影響中國最嚴重的疾病是心理疾病 6 共識 撰寫背景 雙心康復 在心血管科就診的患者心理處方中國專家共識 為心臟科醫(yī)生提供有益的 可供借鑒的參考與指導 心血管 精神心理 7 共識 內(nèi)容解讀 一 二 三 四 五 8 4 90 共識 內(nèi)容解讀 現(xiàn)狀 9 共識 內(nèi)容解讀 現(xiàn)狀 10 共識 內(nèi)容解讀 現(xiàn)狀 回避疾病過分在意身體發(fā)作性心理疾病贍妄心理 生理交互作用軀體疾病 患者心理問題出現(xiàn)異質(zhì)性 11 共識 內(nèi)容解讀 識別 是否有睡眠不好 已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥 是否有心煩不安 對以前感興趣的事情失去興趣 是否有明顯身體不適 但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因 如果有兩個回答 是 則符合精神障礙存在的問題80 左右 3問法 12 共識 內(nèi)容解讀 識別 軀體化癥狀自評量表 SSS量表 患者健康問卷 9項 PHQ 9抑郁篩查 廣泛焦慮問卷 7項 GAD 7焦慮篩查 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表 HADs 等 常用量表 13 共識 內(nèi)容解讀 識別 SSS量表 注 正常 29分 輕度 30分 39分 中度 40分 59分 重度 60分 14 共識 內(nèi)容解讀 識別 PHQ 9量表 注 輕度患者 5 9分 中度患者 10 19分 重度患者 20分 15 共識 內(nèi)容解讀 識別 GAD 7量表 注 輕度患者 5 9分 中度患者 10 19分 重度患者 20分 16 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 1 支持性心理幫助 健康教育心理支持提高治療依從性隨訪 綜合評估遵循原則強度適度不斷修訂 運動療法 認知行為治療 17 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 2 藥物治療有影響力的藥物臨床試驗 SADHARTENRICHDCREATE MIND IT NaSSA類 SSRIs類 18 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRIs類 藥物干預SADHART研究 評價舍曲林治療急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛合并抑郁的效果和安全性 研究納入369名符合納入標準的重癥抑郁患者 結(jié)果表明舍曲林治療心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛合并抑郁安全 ENRICHD研究 納入2481名心肌梗死合并抑郁患者 干預措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認知行為治療 6個月隨訪發(fā)現(xiàn)兩種干預措施可以改善抑郁的癥狀 但是29個月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的無心血管危險事件生存率 event freesurvival 沒有統(tǒng)計學差異 ENRICHD的延伸研究發(fā)現(xiàn) 藥物和認知治療雖然不能降低患者遠期的死亡率 但經(jīng)干預后抑郁癥狀沒有改善的患者預后差 19 CREATE研究 是對284名CAD合并抑郁患者進行干預 干預措施為使用藥物西酞普蘭 人際心理治療 IPT 臨床處理 CM 分成四組 IPT CM Citalopram IPT CM placebo CM Citalopram CM placebo預后指標使用HAM D和BDI量表檢測抑郁的程度 隨訪12周的結(jié)果表明西酞普蘭明顯減輕抑郁程度 而IPT治療效果不優(yōu)于CM 20 去甲腎上腺素能和5 羥色胺能抗抑郁劑 NaSSA類 藥物干預MIND IT研究 是隨機雙盲安慰劑對照 前瞻性多中心的臨床試驗對2177名心肌梗死患者進行抑郁評估 有91名患者符合第四版本的抑郁診斷標準 使用17項的漢密爾頓抑郁量表 Ham D BECK抑郁量表 BDI 臨床療效總評價表 ClinicalGlobalImpression CGI 和癥狀自評量表 SCL 90 量表來評估抑郁癥狀 40名患者使用米氮平 mirtazapine 治療 51名患者使用安慰劑 24周隨訪發(fā)現(xiàn) 米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑 但該類藥物對于心血管疾病患者的遠期預后仍需進一步研究 氟哌噻噸美利曲辛 用于心血管疾病的安全性和有效性目前缺乏國際多中心研究數(shù)據(jù) 國內(nèi)有小規(guī)模單中心研究顯示該藥用于心血管患者安全有效 21 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 治療目標要明切全面考慮患者個體化特點劑量遞增 最低有效量 有效醫(yī)患溝通足量6 8周無效 應重新評估病情治療持續(xù)時間一般在3個月以上 2 藥物治療 注意事項 22 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 2 藥物治療用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物 SSRIs類BDZ類復合制劑 氟哌噻噸美利曲辛 黛力新 SARI 曲唑酮 NaSSA 米氮平 SNRIs 文拉法辛 度洛西汀 NDRI NARI 丁螺環(huán)酮 坦度螺酮 有安全性證據(jù) 推薦使用 無安全性證據(jù) 應謹慎 有風險 不建議使用 三環(huán)類 四環(huán)類 23 1 3 舍曲林 左洛復 SSRI代表藥物 五朵金花 2 5 4 氟西汀 百憂解 氟伏沙明 西酞普蘭 帕羅西汀 SSRIs類 五朵金花 24 適應癥 抑郁癥 包括伴隨焦慮有或無躁狂史的抑郁癥 強迫癥 明顯改善卒中后抑郁癥狀 并對卒中后神經(jīng)功能康復和生活質(zhì)量提高有明顯作用 對女性 孕婦除外 和老年抑郁癥患者比較適宜 用法用量 50 100mg qd 早或晚服用均可 有DA釋放作用 可引起激越 SSRI代表藥物 舍曲林 SSRIs類代表藥 25 強效選擇性5 HT攝取抑制劑 比抑制NE攝取作用強200倍 適應癥 各種抑郁癥 尤其是老年抑郁癥 強迫癥 恐懼癥及抑郁癥的焦慮癥狀的治療 神經(jīng)貪食癥 不良反應 惡心 嘔吐 靜坐不能 頭暈頭昏 失眠乏力等 但程度均比較輕 食欲抑制 半衰期長 適合于維持治療和預防復發(fā) 不會因為漏服1 2次導致病情波動 SSRI代表藥物 氟西汀 SSRIs類代表藥 26 5 HT再攝取抑制作用最強 高劑量 30 40mg 時具有5 HT和NE雙重作用 無活性代謝產(chǎn)物 鎮(zhèn)靜作用最強 起效迅速 比氟西汀快 對焦慮效果較好 是唯一被FDA批準的可用于全部五種主要焦慮障礙的藥物 作用譜最廣泛 用于治療其他SSRI無效的抑郁癥患者 SSRI代表藥物 帕羅西汀 SSRIs類代表藥 27 適應癥 抑郁癥 強迫癥 驚恐發(fā)作 社交焦慮癥用法用量 20mg qd 晨起飯后服用 有M受體阻斷的不良反應 特別提示 不與TCA聯(lián)用氟西汀或帕羅西汀因抑制CYP2D6 與TCA聯(lián)用可使TCA水平升高100 300 而出現(xiàn)TCA中毒 SSRI代表藥物 帕羅西汀 SSRIs類代表藥 28 適應癥 各種類型抑郁癥 包括伴隨焦慮的抑郁癥 廣泛性焦慮癥 社交恐怖癥 起效快 一般用藥一周左右即顯效 由于抑郁癥患者隨時都有自傷自殺的危險 因而起效時間越快越好 療效好 不良反應少 用法用量 75mg qd 每天相同的時間與食物同時服用 耐受性好 安全性高 文拉法辛 SSRI代表藥物 SSRIs類代表藥 29 兩種非常有效的化合物組成的合劑 療效好 起效快 不耐藥 不成癮 不嗜睡 黛力新同時提高突觸間隙DA NA及5 HT的含量 用法用量 通常每天2片 早晨及中午各一片 老年病人 早晨服1片即可 夜間服用黛力新可能影響睡眠 應于下午4點以前服用 其他類 氟哌噻噸美利曲辛 其他類 30 特異性5 HT再攝取抑制劑 無M受體阻斷作用 也不影響NE重攝取 對心血管系統(tǒng)無顯著影響 較適用于老年或伴心血管疾病的患者 對伴或不伴焦慮的抑郁癥均有效 具有鎮(zhèn)靜作用 適合于夜間給藥 50 100mg 日 分次服用 飯后 其他類 曲唑酮 其他類 31 本藥與多種受體有親和力 顯示有抗抑郁作用 尤其是和抗抑郁藥聯(lián)用 科治療雙相情感障礙重癥抑郁發(fā)作 且對雙相抑郁不增加轉(zhuǎn)躁狂相的風險 10mg 日 食物不影響本藥吸收 進食前 后服藥均可 不良反應有嗜睡 體重增加 口干 便秘 禁用于窄角型青光眼 慎用于有低血壓傾向的心血管和腦血管病人 肝功能損害 前列腺肥大 麻痹性腸梗阻和癲癇病人亦應慎用 其他類 新型非典型抗精神病藥 奧氮平 其他類 32 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 放松訓練可以減少心血管事件及再發(fā) 促恢復放松訓練可減少術(shù)后贍妄 并發(fā)癥 縮短住院時間生物反饋適用于喜愛器械及懷疑 談話治療 患者 3 放松訓練與生物反饋 33 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 贍妄 分型處理 適當用藥 固定陪護 注意預防驚恐發(fā)作 盡早識別 診治同步 對癥用藥起效迅速 健康用藥 4 特殊疾病的處理 34 共識 內(nèi)容解讀 臨床處理 5 分工 轉(zhuǎn)診及精神科合作 心臟科醫(yī)生 有能力識別 處理心理問題 對心內(nèi)科患者急性焦慮發(fā)作的診斷與處理有優(yōu)勢精神科醫(yī)生 熟悉并精于處理各種精神癥狀 辨析癥狀背后的精神病理意義 組織采取相應措施 難治病例依從性不好的病例重癥病例危險病例投訴病例 會診 轉(zhuǎn)診 35 共識 內(nèi)容解讀 注意問題及流程 1 需注意的問題 患者以心臟主訴為主 情緒問題隱藏在各種軀體癥狀之下確有精神障礙而不認可的患者 不可強求 迂回戰(zhàn)術(shù) 重在保證臨床處理順利進行 36 共識 內(nèi)容解讀 注意問題及流程 2 建議流程 詳詢病史做必要的心血管檢查 診斷有理有據(jù)若 3問法 有2個以上肯定答案或其他心理問題線索 進行量表評估若精神障礙存在1個月以上 及時給予抗焦慮抑郁藥物治療治療過程中以量表評分 根據(jù)評分變化判斷是否有效 是否加藥 換藥 37 共識 問題解讀 雙心培訓模式 知識模塊講座 高階培訓 雙心聯(lián)合會診臨床操作演示與實習 案例試教 角色扮演 跨學科查房討論培訓效果評估 三階 培訓模式 38 案例一 患者 男性 57歲 3年前因急性心梗做PCI術(shù) 2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術(shù) 術(shù)后典型胸痛和暈厥癥狀消失 1年前因陣發(fā)性房顫行射頻消融術(shù) 術(shù)后房顫不再發(fā)作 近半年來患者仍有反復不典型胸痛 胸悶和心悸 冠心病用藥效果不理想 生活質(zhì)量明顯下降 再次住院檢查CAG和EP 沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠脈病變和心律失常 患者三年內(nèi)住了6次院 做了7次介入治療和檢查 案例一 冠脈造影顯示原支架通暢 問題 困擾患者的胸痛 胸悶和心悸癥狀究竟是怎么回事 有沒有病 有病是什么病 如何識別和診斷 案例一 用抗抑郁焦慮藥物治療10天后 患者不適癥狀減少 量表顯示從治療前的51分下降為48分 案例一 用抗抑郁焦慮藥物治療半個月后 患者各種不適癥狀進一步減少 尤其是長期困擾患者的胸悶 胸痛和心悸幾乎消失 量表顯示從治療前的51分下降為38分 患者生活質(zhì)量明顯提高 雙心案例二 患者 女 42歲 嚴重頭暈 胸悶乏力就診心電圖 化驗及腦電圖檢查均正常 雙心案例二 胸片 顱腦CT正常 雙心案例二 SCL 90 PHQ 9及GAD 7均沒有問題 推薦給心理醫(yī)生看 結(jié)果檢查沒有心理障礙 認為患者的癥狀還是由心臟病所致 故被退回心臟科 雙心案例二 軀體化癥狀量表顯示有問題 黛力新 每素玉 疏肝解郁軟膠囊 雙心案例二 三周治療后SSS量表變化 結(jié)語 心內(nèi)科就診的患者中大量存在有精神心理問題 臨床中遇到的大量此類問題難以運用有效的手段進行干預 因此 推廣 共識 對于實現(xiàn)患者軀體和心里的完全康復具有重要意義 胡大一 48 謝謝 49