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1 內科護理學 夏泉源劉士生主編 全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材 供護理 涉外護理 助產等專業(yè)使用 2 第6章血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護理 血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成 血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病 3 1 造血器官及血細胞的生成造血器官包括骨髓 胸腺 脾和淋巴結造血干細胞是各種血液細胞和免疫細胞的起始細胞 多能干細胞 多能祖細胞 淋巴祖細胞 原粒細胞 原單核細胞 原紅細胞 巨核細胞 B淋巴細胞 在骨髓中成熟 T淋巴細胞 在胸腺中成熟 4 2 血液組成及血細胞生理功能 血液 血漿 45 血細胞 55 紅細胞 白細胞 血小板 單核細胞 中性粒細胞 嗜酸性粒細胞 嗜堿性粒細胞 淋巴細胞 5 3 血液病的分類 1 紅細胞疾病 2 粒細胞疾病 3 單核細胞和巨噬細胞疾病 4 淋巴細胞和漿細胞疾病 5 造血干細胞疾病 6 脾功能亢進 7 出血性及血栓性疾病4 血液病的診斷及治療 1 診斷 健康史和護理體檢 血液病診斷的重要線索 實驗室檢查 血液病診斷的重要環(huán)節(jié) 血常規(guī)檢查是最基本的診斷方法 骨髓檢查是血液病診斷不可缺少的步驟 影像學檢查 2 治療 化學治療 干細胞移植 成分輸血 免疫治療 造血因子等 6 第1節(jié)常見癥狀的護理一 貧血 一 概述貧血 anemia 是指人體周圍血液中紅細胞計數容量減少 低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀 二 護理評估1 病因 紅細胞生成減少 紅細胞破壞過多 急慢性失血 2 臨床表現與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴重程度有關 1 一般表現 疲乏 困倦無力 皮膚 黏膜蒼白等 2 神經系統(tǒng)癥狀 3 呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現 4 消化系統(tǒng)癥狀 5 泌尿生殖系統(tǒng)表現 7 三 主要護理診斷及合作性問題活動無耐力 四 護理措施1 一般護理 合理安排活動與休息 高蛋白 高熱量 高維生素 易消化飲食 心理疏導 2 用藥護理遵醫(yī)囑給予藥物治療 注意觀察療效和不良反應 嚴重貧血者給予氧氣吸入 遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細胞 8 二 出血傾向 一 概述出血傾向 bleedingtendency 是指出血和凝血障礙引起的機體自發(fā)性多部位出血和 或 輕微損傷后出血不止 出血部位可遍及全身 以皮膚 鼻腔 齒齦和眼底出血最多見 出血過急過多易致嚴重貧血 顱內出血可危及生命 9 二 護理評估1 病因 血管性疾病 血小板數量減少或質量異常 凝血障礙 2 臨床表現 1 出血部位 皮膚黏膜瘀點 瘀斑 皮下軟組織血腫及內臟出血 鼻出血 咯血 消化道出血 月經過多 顱內出血 最嚴重 2 出血程度 10 3 伴隨癥狀 4 常見出血性疾病的臨床鑒別 11 三 主要護理診斷及合作性問題1 有損傷的危險2 恐懼 四 護理措施1 一般護理 活動與休息 提供營養(yǎng)豐富 易消化 富含維生素C的食物 避免可能發(fā)生過敏的食物 心理疏導 2 出血護理 牙齦滲血和口腔黏膜出血 鼻黏膜出血 消化道出血 陰道出血 眼底出血 顱內出血 12 3 預防出血 避免皮膚損傷出血 忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙 禁用手指挖鼻或剝去鼻腔內血痂 預防消化道黏膜出血 防止便秘誘發(fā)顱內出血 盡量少用注射藥物 骨髓穿刺 局部用敷料加壓包扎 盡量避免直腸操作 避免使用具有擴張血管及抑制血小板功能的藥物 4 病情觀察觀察出血部位及量 特別應注意有無內臟出血及顱內出血征象 13 三 繼發(fā)感染 一 概述繼發(fā)感染 infection 是血液病患者由于正常的白細胞數量減少和質量改變 加上貧血 營養(yǎng)不良及機體免疫力下降 不能抵抗病原微生物的侵襲而引起 二 護理評估1 病因 各類白血病 再生障礙性貧血等骨髓病變 理化因素或藥物因素等的毒性作用 誘因 2 臨床表現 1 感染部位 以口腔炎 牙齦炎最常見 2 癥狀 發(fā)熱是最常見的癥狀 3 伴隨癥狀 口腔炎 咽峽炎 牙齦炎 肺部感染 皮膚軟組織感染 肛周炎或肛周膿腫 泌尿道感染 14 三 主要護理診斷及合作性問題1 體溫過高2 有感染的危險 四 護理措施1 一般護理 休息 給予高蛋白 高熱量 營養(yǎng)豐富 易消化的飲食 2 發(fā)熱護理物理降溫和藥物降溫 觀察降溫效果 3 皮膚黏膜護理 皮膚護理 口腔黏膜護理 鼻腔黏膜護理 肛周皮膚護理 4 用藥護理5 預防感染 提供單人房間 保持病室整潔 地面 用具定期消毒 中性粒細胞 0 5 109 L 粒細胞缺乏癥 時 進行保護性隔離 嚴格無菌操作 預防呼吸道感染 6 病情觀察監(jiān)測體溫 熱型和感染部位的變化 15 重點提示 1 貧血是指人體周圍血液中紅細胞計數容量減少 低于正常值的一種血液病最常見的臨床癥狀 2 出血傾向根據出血程度可分為輕度 中度和重度3種 護理重點是出血護理和預防出血 3 繼發(fā)感染是血液病患者最常見的死亡原因之一 護理重點是皮膚黏膜護理和預防感染 16 第2節(jié)貧血患者的護理 貧血的分類 1 按紅細胞形態(tài)分類根據紅細胞平均體積 MCV 及紅細胞平均血紅蛋白濃度 MCHC 分為3類 2 按病因與發(fā)病機制分類 1 紅細胞生成減少性貧血 造血干祖細胞異常 造血微環(huán)境異常 2 紅細胞破壞過多性貧血 溶血性貧血 紅細胞自身異常 紅細胞外部異常 3 失血性貧血 急性和慢性失血后貧血 17 貧血的診斷 1 診斷標準以Hb濃度測定最重要2 貧血程度的判定標準 18 一 缺鐵性貧血病人的護理案例6 1男性 36歲 頭暈 乏力多年 伴有痔瘡 檢查 T 36 P 80次 分 R 18次 分 Bp 100 70mmHg 皮膚黏膜蒼白 毛發(fā)稀疏無光澤 指甲脆裂呈匙狀 實驗室檢查 Hb50g L RBC2 5 1012 L WBC9 8 109 L 血清鐵6 5 mol L 骨髓檢查 紅系增生活躍 骨髓鐵染色陰性 診斷為缺鐵性貧血 問題 主要護理問題 口服鐵劑的護理措施 健康指導內容 19 一 概述缺鐵性貧血 irondepletion 是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常 是一種血紅素合成異常性貧血 是最常見的貧血 1 鐵的分布2 鐵的來源 每天需鐵20 25mg 衰老破壞的紅細胞釋放的鐵 從食物中攝鐵1 1 5mg d 孕婦和哺乳期婦女2 4mg d 體內鐵 男性50 55mg kg 女性35 40mg kg 功能狀態(tài)鐵 67 為血紅蛋白鐵 其他為肌紅蛋白鐵 轉鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白 酶和輔因子結合的鐵 貯存鐵 包括鐵蛋白和含鐵血黃素 男性為1000mg 女性為300 400mg 20 3 鐵的吸收吸收部位在十二指腸及空腸上段動物食品鐵吸收率高 植物食品鐵吸收率低二價亞鐵易吸收 三價鐵不易吸收胃酸分泌不足可影響鐵的吸收維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收小腸上皮細胞能調節(jié)鐵的吸收3 鐵的轉運和利用血漿中的銅藍蛋白氧化與轉鐵蛋白結合轉運二價亞鐵三價高鐵 Fe3 組織 Fe2 與轉鐵蛋白分離高鐵還原為亞鐵血紅蛋白二價亞鐵 21 4 鐵的貯存和排泄貯存 以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝 脾 骨髓等器官的單核巨噬細胞系統(tǒng) 排泄 每天鐵的排泄量不超過1mg 主要從糞便中排出 少數由尿 汗液排出 哺乳期婦女每天從乳汁中排出鐵約1mg 5 缺鐵性的病因 攝入不足 吸收障礙 丟失過多慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因 22 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 一般貧血表現 如疲乏 困倦無力 皮膚 黏膜蒼白 心悸 等 2 組織缺鐵表現 精神行為異常 體力下降 易感染 兒童生長發(fā)育遲緩 智力低下 黏膜組織病變 有口角炎 舌炎 吞咽困難或咽下梗阻感等 外胚葉營養(yǎng)障礙 皮膚干燥皺縮 毛發(fā)干枯 指 趾 甲脆薄易裂 變平 甚至凹下呈勺狀 反甲 缺鐵性貧血 23 3 輔助檢查 血象 小細胞低色素性貧血 網織紅細胞正?；蜉p度增高 骨髓象 增生活躍 以紅系增生為主 鐵代謝 血清鐵蛋白降低 12 g L 反映貯存鐵的敏感指標 有助于早期診斷 紅細胞內卟啉代謝 紅細胞內游離原卟啉濃度增高 小細胞低色素貧血 正常紅細胞 24 三 治療要點1 病因治療糾正貧血 防止復發(fā)的關鍵 2 補鐵治療首選口服鐵劑 口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內注射 注射鐵總需量 需達到的血紅蛋白濃度 病人血紅蛋白濃度 0 33 病人體重 kg 四 主要護理診斷及合作性問題1 活動無耐力2 營養(yǎng)失調 低于機體需要量3 潛在并發(fā)癥 鐵劑治療不良反應 五 護理措施1 飲食護理糾正不合理的飲食習慣 進食含鐵豐富 高蛋白 高熱量 富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施 25 2 用藥護理 1 口服鐵劑 避免空腹服用 飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應 從小劑量開始 同時服用維生素C 增加鐵的吸收 液體鐵劑應使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下 再飲溫開水并漱口 口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣 鐵劑治療1周后網織紅細胞開始上升 可作為治療有效的指標 血紅蛋白約在治療2周左右開始升高 約8 10周恢復正常 此時仍需繼續(xù)服用鐵劑3 6個月 補足體內貯存鐵 或在血清鐵蛋白 50 g L后停藥 2 注射鐵劑 注射前應做過敏實驗 避開皮膚暴露部位 采用 Z 字形注射或留空氣注射法 抽取藥液后 要更換注射器針頭后再注射 經常更換注射部位 注意不良反應 3 預防鐵中毒 Z 字形注射法 26 重點提示 1 缺鐵性貧血是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常 是一種血紅素合成異常性貧血 是最常見的貧血 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因 2 組織缺鐵表現為缺鐵性貧血的特征性表現 血象呈小細胞低色素貧血 骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據 3 病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復發(fā)的關鍵 補充鐵劑主要通過飲食 和口服鐵劑 必要時注射鐵劑治療 護理重點是飲食護理和用藥護理 27 案例6 1分析1 主要護理問題 活動無耐力 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 2 口服鐵劑護理措施 避免空腹服用 從小劑量開始 同時服用維生素C 避免與牛奶 茶同服 液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下 并漱口 血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3 6個月 3 健康指導內容 及時治療痔瘡 防止缺鐵的知識教育 28 二 再生障礙性貧血病人的護理案例6 2 男性 19歲 長期服安乃近 頭暈 牙齦出血 皮膚瘀斑 心悸 乏力3個月 T 36 2 P 80次 min R 18次 min BP 100 70mmHg 貧血貌 四肢多處瘀斑 血液檢查 Hb70g L RBC3 2 1012 L WBC2 9 109 L BPC26 109 L 網織紅細胞0 1 骨髓檢查 紅系 粒系增生減低 初步診斷 慢性再生障礙性貧血 問題 主要護理問題 服用雄激素的護理措施 健康教育 29 一 概述再生障礙性貧血 aplasticanemia AA 簡稱再障 是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征 以骨髓造血功能低下 全血細胞減少和貧血 出血 感染為特征 致病因素 病毒感染 化學因素 物理因素發(fā)病機制 造血干祖細胞缺陷 造血微環(huán)境異常 免疫異常 30 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 重型再障 起病急 進展快 病情重 貧血 呈進行性加重 感染 體溫達39 以上 且難以控制 出血 皮膚淤點 淤斑 內臟出血等 嚴重者發(fā)生顱內出血 可危及生命 2 非重型再障 起病及進展緩慢 貧血為首發(fā)和主要表現 感染及出血癥狀較輕 易控制 3 輔助檢查 1 血象 全血細胞減少 網織紅細胞絕對值降低 2 骨髓象 多部位骨髓增生低下 粒系 紅系及巨核細胞系明顯減少且形態(tài)大致正常 淋巴細胞 網狀細胞 漿細胞比例明顯增高 31 重型再障和非重型再障的區(qū)別重型再障非重型再障起病急緩出血嚴重 常發(fā)生在內臟輕 以皮膚 黏膜多見發(fā)熱 感染嚴重 常發(fā)生內臟感染 多數無或一般感染 合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血多少內臟出血有 常危及生命少見 較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細胞 0 5 109 L 0 5 109 L血小板 20 109 L 20 109 L網織紅細胞 15 109 L 15 109 L骨髓象增生極度減低增生減低或活躍病程 預后病程短 預后差病程長 預后較好 32 三 治療要點1 支持療法 預防和控制感染 糾正貧血 控制出血 護肝治療2 針對發(fā)病機制的治療 免疫抑制治療 抗淋巴細胞球蛋白 抗胸腺細胞球蛋白 促造血治療 雄激素 造血生長因子 造血干細胞移植 四 主要護理診斷及合作性問題1 活動無耐力2 有感染的危險3 組織完整性受損4 預感性悲哀5 潛在并發(fā)癥 顱內出血 雄激素不良反應 33 五 護理措施1 一般護理2 貧血 出血 感染的護理3 用藥護理 1 免疫抑制劑 應用ATG和ALG前做過敏試驗 用環(huán)孢素應定期檢查肝腎功能 應用糖皮質激素 應密切觀察有無加重感染的征象等 2 雄激素 常見不良反應有男性化作用及肝功能損害等 丙酸睪酮為油劑 須深部緩慢分層肌內注射 經常更換注射部位 局部熱敷 口服康力龍 達那唑等 應注意有無黃疸 定期檢查肝功能 定期監(jiān)測血紅蛋白 網織紅細胞計數及白細胞計數 告知患者及家屬 雄激素出現的女性男性化 男性不育等在停藥后可恢復 3 造血生長因子 應用前做過敏試驗 定期查血象 4 病情觀察觀察生命體征變化 瞳孔變化 皮膚黏膜無出等 注意顱內出血危險 六 健康教育 疾病知識指導 用藥指導 自我防護 34 骨髓穿刺術的護理采取骨髓液檢查骨髓象 觀察骨髓內細胞形態(tài)及分類 協助診斷血液病 骨髓涂片或細菌培養(yǎng) 用以檢查某些傳染病和寄生蟲病 采集供者骨髓 供骨髓干細胞移植 護理措施 1 術前準備 用物準備 患者準備 2 術中配合 協助患者取適當的體位 選用髂前上棘 取仰臥位 選用胸骨 取仰臥位 后背墊枕頭 髂后上棘部位 取側臥位或俯臥位 選用腰椎棘突 取坐位 盡量彎腰 頭俯曲于胸前使棘突暴露 協助常規(guī)消毒和局部麻醉 配合骨髓穿刺 穿刺結束后消毒穿刺部位 覆蓋無菌紗布 局部按壓 膠布固定 標本及時送檢 3 術后護理平臥休息4小時 穿刺部位局部加壓 觀察穿刺部位有無出血 及時更換浸濕的紗布 3日內禁沐浴 4 注意事項 35 重點提示 1 再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征 以骨髓造血功能低下 全血細胞減少和貧血 出血 感染為特征 2 急性再障少見 以嚴重感染和出血為主要表現 預后差 常選用ATG ALG治療 慢性再障多見 以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現 首選雄激素治療 3 主要護理措施是對癥護理及用藥護理 36 案例6 2分析1 主要護理問題 活動無耐力 組織完整性受損 有感染的危險 知識缺乏 2 應用雄激素護理措施 告知有男性化作用的不良反應 丙酸睪酮深部緩慢分層肌內注射 口服康力龍 達那唑定期檢查肝功能 監(jiān)測血紅蛋白 網織紅細胞及白細胞計數 3 健康教育內容 不可濫用藥物 教會防止出血的方法 避免受涼感冒 防止交叉感染 避免外傷 堅持正確用藥 定期血象檢查 37 三 溶血性貧血患者的護理 一 概述溶血性貧血 hemolyticanemia 是指由于紅細胞因自身異常和 或 外部異常的影響而遭到破壞 壽命縮短 溶血 超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血 按發(fā)病原因 分為先天性 或遺傳性 和后天獲得性2類 按起病緩急和病情輕重 分為急性和慢性溶血 按溶血部位 分為血管內溶血和血管外溶血 臨床上常按發(fā)病機制分為紅細胞自身異常和紅細胞外部異常引起的2類溶血性貧血 38 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 急性溶血性貧血 起病急驟 四肢及腰背疼痛 腹痛 伴寒戰(zhàn) 高熱 頭痛 嘔吐 面色蒼白 繼之出現血紅蛋白尿 黃疸 嚴重者出現周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭 2 慢性溶血性貧血 起病緩慢 有貧血 黃疸和脾大3大特征 長期高膽紅素血癥 可并發(fā)膽石癥和肝功能損害 慢性重度溶血性貧血時 長骨部分的黃髓可變成紅髓 3 心理狀態(tài)急躁 厭煩情緒 自卑感 39 3 輔助檢查 1 血管內溶血 血清游離血紅蛋白 40mg L 血清結合珠蛋白 0 5g L 尿常規(guī)血紅蛋白陽性 尿蛋白陽性 紅細胞陰性 Rous試驗 含鐵血黃素尿 陽性 2 血管外溶血 溶血性黃疸 長期慢性溶血性貧血可伴發(fā)肝細胞性黃疸 3 紅系代償性增生 外周血網織紅細胞增多 骨髓涂片顯示紅細胞代償增生 4 確定溶血類型 40 三 治療要點治療原則是去除病因 控制溶血 緩解貧血 治療措施 加強輸血管理 糖皮質激素 治療自身免疫性溶血性貧血的首選藥物 免疫抑制劑用于糖皮質激素治療和脾切除后仍不能緩解者 脾切除 對遺傳性球形細胞增多癥是唯一有效的治療方法 急性溶血時 積極防治周圍循環(huán)衰竭 防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生 四 主要護理診斷及合作性問題1 活動無耐力2 潛在并發(fā)癥 周圍循環(huán)衰竭 急性腎衰竭 41 五 護理措施1 一般護理2 用藥護理糖皮質激素 嚴密觀察各種并發(fā)癥 環(huán)孢菌素 定期檢查肝 腎功能 環(huán)磷酰胺 密切觀察有無血尿 防止發(fā)生出血性膀胱炎 3 輸血護理4 周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護 快速輸入生理鹽水和4 5 碳酸氫鈉 以補充血容量和稀釋血液 使破壞的紅細胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外 防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭 應用阿拉明或多巴胺時 定期測量血壓并根據血壓隨時調整滴速 靜脈注射呋塞米40 80mg或20 甘露醇 使尿量達到每分鐘1ml以上 以預防急性腎衰竭 注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生 5 病情監(jiān)測 六 健康教育主動預防 減少溶血的發(fā)生 42 重點提示 1 溶血性貧血是指由于紅細胞因自身異常和 或 外部異常的影響而遭到破壞 壽命縮短 超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血 2 急性溶血性貧血起病急驟 表現為嚴重的四肢及腰背疼痛 寒戰(zhàn) 高熱 面色蒼白和血紅蛋白尿 嚴重者出現周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭 3 慢性溶血性貧血起病緩慢 有貧血 黃疸和脾大3大特征 4 治療原則是去除病因 控制溶血 緩解貧血 護理重點是輸血護理 43 第3節(jié)出血性疾病患者的護理 出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病 病因 血管壁異常 血小板數量減少或功能異常 凝血功能障礙 抗凝及纖維蛋白溶解異常 復合性止血機制異常 44 一 過敏性紫癜患者的護理 一 概述過敏性紫癜 allergicpurpura 是一種常見的血管變態(tài)反應性疾病 多見于兒童及青少年 春秋季好發(fā) 發(fā)病相關因素 感染 食物 藥物 其他 發(fā)病機制為免疫因素介導的全身血管炎癥 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 單純型 紫癜型 最常見的類型 主要表現為局限于四肢的皮膚紫癜 以下肢及臀部多見 45 2 腹型 除皮膚紫癜外 最常見的表現為陣發(fā)性臍周 下腹或全腹絞痛 伴有惡心 嘔吐 嘔血 腹瀉及黏液血便等 3 關節(jié)型 除皮膚紫癜外 伴游走性反復發(fā)作的膝 踝 肘 腕等大關節(jié)腫脹 疼痛 壓痛及功能障礙 不后遺關節(jié)畸形 4 腎型 最嚴重的類型 出現血尿 蛋白尿 管型尿 偶見水腫 高血壓及腎衰竭 少數可反復發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征 5 混合型 皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現 6 心理狀態(tài) 惶恐不安 情緒不穩(wěn) 焦慮 3 輔助檢查 出血時間延長 血小板計數及各項凝血試驗均正常 束臂試驗陽性 毛細血管鏡檢查可見毛細血管擴張 扭曲及滲出性炎癥反應 腎型及混合型 有血尿 蛋白尿 管型尿及腎功能損害等 46 三 治療要點1 去除致病因素2 藥物治療 抗組胺藥 如異丙嗪 阿司咪唑 息斯敏 氯苯那敏 撲爾敏 西咪替丁及靜脈注射鈣劑等 改善血管通透性藥 如大劑量維生素C 曲克蘆丁 卡巴克絡等 糖皮質激素 常用潑尼松 氫化可的松或地塞米松等 其他 包括免疫抑制劑 抗凝治療或中醫(yī)中藥等 3 對癥治療止痛藥 止吐藥 止血藥等 四 主要護理診斷及合作性問題1 組織完整性受損2 疼痛 腹痛 關節(jié)痛3 潛在并發(fā)癥 腎功能損害 47 五 護理措施1 一般護理急性期臥床休息 清淡 易消化的飲食 避免易引起過敏的食物 消化道出血者 避免過熱飲食 必要時禁食 明顯水腫 高血壓和少尿者 給予低蛋白 低鹽飲食 控制入水量 2 對癥護理皮膚護理 腹痛患者取屈膝平臥位 關節(jié)型患者做好關節(jié)局部制動和保暖 3 用藥護理遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑 注意觀察療效和不良反應 應用糖皮質激素者 防治感染 環(huán)磷酰胺者多飲水 注意尿量及尿液顏色的改變 4 病情觀察皮膚紫癜有無進展 注意腹痛 腹部壓痛 腹壁緊張度 腸鳴音等變化和糞便顏色 關節(jié)局部腫痛和功能障礙情況 有無水腫 尿液顏色變化 尿常規(guī)和腎功能檢查結果 六 健康教育闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應性疾病 積極尋找和去除致病因素 加強自我病情監(jiān)測 一旦出現病情加重 及時就醫(yī) 48 二 特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理案例6 3女性 35歲 反復發(fā)生皮膚瘀點 瘀斑和牙齦出血多年 月經量明顯增多 為此感到焦慮不安 血紅蛋白90g L 紅細胞3 0 1012 L 血小板60 109 L 臨床診斷為 特發(fā)性血小板減少性紫癜 問題 如何做好皮膚黏膜護理 健康教育內容 49 一 概述特發(fā)性血小板減少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病 臨床特征 廣泛皮膚黏膜及內臟出血 骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙 血小板減少等 相關發(fā)病因素 細菌或病毒感染 免疫因素 脾作用 雌激素水平增高和遺傳因素等 發(fā)病主要機制 血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核 巨噬細胞系統(tǒng)過度吞噬破壞 雌激素具有抑制血小板生成和增強單核 巨噬細胞系統(tǒng)對與抗體結合的血小板的吞噬破壞作用 50 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 急性型 發(fā)病前上呼吸道感染史 起病急驟 畏寒 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 全身皮膚黏膜瘀點 紫癜 瘀斑 鼻 牙齦 舌及口腔黏膜出血 注射部位出血不止或有瘀斑 內臟出血等 顱內出血是ITP致死的主要原因 病程多為自限性 51 2 慢性型 起病隱匿 出血癥狀相對較輕 主要表現為皮膚黏膜瘀點 紫癜 瘀斑等 嚴重內臟出血少見 月經過多常見或為惟一的表現 3 心理狀態(tài) 焦慮不安等 3 輔助檢查 血象 血小板計數 急性型低于20 109 L 慢性型常在50 109 L左右 失血多時可出現貧血 骨髓象 骨髓巨核細胞增多或正常 巨核細胞發(fā)育成熟障礙 血小板形成的巨核細胞顯著減少 其他 束臂試驗陽性 出血時間延長 血塊收縮不良 血小板生存時間明顯縮短 52 三 治療要點1 休息和活動2 藥物治療 糖皮質激素 首選藥物 常用潑尼松 免疫抑制劑 在糖皮質激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時使用 其他 合成雄性激素達那唑或中醫(yī)中藥治療 3 脾切除適用于糖皮質激素治療3 6個月無效或潑尼松維持量大于30mg d 或有糖皮質激素治療禁忌證者 4 急癥處理靜脈輸注單采血小板 靜脈滴注免疫球蛋白 血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施 53 血小板輸注適應證 血小板計數 20 109 L 出血嚴重 廣泛 疑有或已發(fā)生顱內出血 近期將實施手術或分娩者 54 四 主要護理診斷及合作性問題1 組織完整性受損2 焦慮3 潛在并發(fā)癥 顱內出血 五 護理措施1 一般護理血小板計數低于20 109 L或有嚴重出血者 應絕對臥床休息 2 預防或避免加重出血 避免可能造成皮膚黏膜受損 避免引起顱內出血 3 用藥護理糖皮質激素 免疫抑制劑 4 病情觀察出血部位和出血量 生命體征及神志變化 六 健康教育按醫(yī)囑長期服用糖皮質激素時 不可自行減量或突然停藥 否則易出現反跳現象 服藥期間防止感染 不能使用導致血小板減少或抑制其功能的藥物 以免誘發(fā)和加重病情 觀察有無皮膚黏膜出血加重表現 一旦發(fā)生及時就醫(yī) 55 案例6 3分析1 皮膚黏膜護理 剪短指甲以免抓傷皮膚 避免肢體碰撞和外傷 忌用牙簽剔牙 硬牙刷刷牙和用手挖鼻 靜脈穿刺時避免用力拍打 2 健康教育內容 保持良好心態(tài) 合理安排休息和活動 活動時避免外傷 按醫(yī)囑堅持長期服用糖皮質激素 不可自行減量或突然停藥 以防病情反跳 不自行濫服藥物 特別不能使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物 定期復查血小板 出現出血征象加重及時就醫(yī) 56 三 彌散性血管內凝血患者的護理 一 概述彌散性血管內凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是在許多疾病基礎上 凝血及纖溶系統(tǒng)被激活 導致全身微血栓形成 凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進 而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征 致病因素以感染性疾病最多見 其他依次為惡性腫瘤 病理產科 以及手術 創(chuàng)傷 醫(yī)源性疾病 全身各系統(tǒng)疾病等 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化 其他為凝血功能異常 毛細血管微血栓形成 血容量減少 血管舒縮功能失調 心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙 57 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 出血傾向 最常見的早期表現 特征為自發(fā)性 多發(fā)性出血 休克或微循環(huán)衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 心理狀態(tài) 緊張 恐懼心理及悲觀失望情緒 3 輔助檢查消耗性凝血障礙 繼發(fā)性纖溶亢進 三 治療要點1 治療原發(fā)病和去除誘因2 抗凝治療終止DIC病理過程 減輕器官損傷和重建凝血 抗凝平衡的的重要措施 肝素 首選的抗凝藥物 抗凝藥物和抗血小板聚集藥 3 其他治療包括補充血漿凝血因子及血小板 應用纖溶抑制藥物 溶栓治療及糖皮質激素等 58 四 主要護理診斷及合作性問題1 組織完整性受損2 潛在并發(fā)癥 休克 多發(fā)性微血管栓塞 五 護理措施1 一般護理2 用藥護理迅速建立靜脈通路 準確執(zhí)行醫(yī)囑 給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物 注意觀察出血減輕或加重情況 定期檢測血小板 纖維蛋白原 凝血時間和3P試驗等 以指導用藥 3 病情觀察 定時監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化 記錄24小時尿量 觀察皮膚顏色 溫度和濕度 密切觀察皮膚黏膜和內臟出血狀況 注意有無栓塞表現 59 重點提示 1 出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病 2 過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應性疾病 多見于兒童及青少年 紫癜型最常見 腎型最嚴重 3 特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病 主要的首選治療藥物是糖皮質激素 主要護理措施是防治出血 特別是防治顱內出血 4 彌散性血管內凝血是在許多疾病基礎上 凝血及纖溶系統(tǒng)被激活 導致全身微血栓形成 凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進 而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征 最常見的病因是感染 最早出現的癥狀是出血 首選的抗凝藥物是肝素 護理重點是病情觀察 60 第4節(jié)白血病患者的護理 案例6 4 女性 20歲 不明原因的低熱1月 刷牙時牙齦出血 伴皮膚散在出血點 1周來高熱 乏力 出血加重 抗生素治療無效 體檢 全身皮膚散在瘀點 瘀斑 牙齦滲血 扁桃體有膿性分泌物 胸骨下端壓痛 肝肋下1cm 血紅蛋白50g L 白細胞14 109 L 血小板22 109 L 涂片中有幼稚淋巴細胞 骨髓增生極度活躍 淋巴細胞明顯增多 以原始細胞及幼稚細胞為主 幼紅細胞和巨核細胞減少 臨床診斷急性淋巴細胞白血病 醫(yī)囑為VDP方案 問題 化療護理要點 61 白血病 leukemia 是一類原因未明的造血干細胞克隆性疾病 分類 根據白血病細胞的成熟程度和自然病程 分為急性白血病和慢性白血病 根據主要受累的細胞系列 急性白血病分為急性淋巴細胞白血病 簡稱急淋 和急性髓細胞白血病 簡稱急粒 慢性白血病分為慢性髓細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病 根據周圍血象白細胞計數 分為白細胞增多性白血病和白細胞不增多性白血病 目前認為白血病可能與病毒感染 免疫功能異常 電離輻射 化學毒物或藥物 遺傳因素等有關 導致遺傳基因突變 克隆性的異常造血細胞生成 使癌基因激活 抑癌基因失活和凋亡抑制基因過度表達 導致白血病發(fā)生 62 一 急性白血病患者的護理 一 概述急性白血病 acuteleukemia 是造血干細胞的惡性克隆性疾病 特點是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞 白血病細胞 大量增殖 正常造血受抑制 廣泛浸潤肝 脾 淋巴結等各種臟器 表現為貧血 出血 感染和浸潤等征象 63 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 貧血 隨病情發(fā)展呈進行性加重 主要原因是紅細胞生成減少 未經治療 貧血難以改觀 2 發(fā)熱 發(fā)熱程度不等 熱型不定 主要原因是白血病核蛋白代謝亢進 較高的發(fā)熱 超過38 5 常提示繼發(fā)感染 感染以口腔炎 牙齦炎 咽峽炎最常見 2 出血 出血部位遍及全身 主要原因是正常血小板減少 其次是彌散性血管內凝血 DIC 白血病細胞浸潤和感染毒素對血管的損傷等 顱內出血是白血病致死原因之一 4 白血病細胞增殖浸潤的表現 肝脾和淋巴結大 骨和四肢關節(jié)疼痛 胸骨下端局部明顯壓痛 提示骨髓腔內白血病細胞過度增生 中樞神經系統(tǒng)白血病 常發(fā)生在白血病緩解期 以急性淋巴細胞白血病最常見 兒童多發(fā) 其他 5 心理狀態(tài) 驚恐不安 悲觀失望 憤怒和絕望 64 3 輔助檢查 1 血象 白細胞總數明顯增高 原始和早幼白細胞明顯增多 達30 90 部分患者白細胞計數正?；驕p少 血紅蛋白和血小板數減少 2 骨髓象 診斷的重要依據和必做檢查 有核細胞增生明顯活躍至極度活躍 主要是白血病原始細胞和幼稚細胞 Auer小體于急性粒細胞白血病有獨立診斷意義 3 其他 細胞化學染色 免疫學 細胞遺傳學及分子生物學 染色體和基因 檢查 腦脊液檢查等 65 三 治療要點1 一般治療 合理休息 保護性隔離 保證營養(yǎng) 緊急處理高白細胞血癥 防治感染 糾正貧血和控制出血 成分輸血和供氧等 2 化學治療最主要的有效手段 目的是盡可能多地消滅白血病細胞群 控制其大量增殖 解除白血病細胞浸潤引起的各種臨床表現 為正常造血功能恢復提供有利條件 化療過程分2個階段 第1階段為誘導緩解治療 目的是獲得完全緩解 第2階段為緩解后 鞏固強化 治療 目的是進一步消滅體內殘存的白血病細胞 延長無病生存期和爭取治愈 方法為化療和造血干細胞移植 3 中樞神經系統(tǒng)白血病的防治4 睪丸白血病的治療5 造血干細胞移植治愈急性白血病最有希望的療法 移植的最佳時間是白血病第1次完全緩解時進行 患者年齡在50歲以下最為理想 66 完全緩解標準 1 白血病癥狀及體征消失2 血象和骨髓象基本正常 中性粒細胞絕對值 1 5 109 L血小板 100 109 L外周血分類中無白血病細胞骨髓中原始粒 幼稚白血病細胞 5 紅系和巨核細胞系正常無髓外白血病 67 四 主要護理診斷及合作性問題1 有感染的危險2 活動無耐力3 預感性悲哀4 潛在并發(fā)癥 化療藥物不良反應 中樞神經系統(tǒng)白血病 睪丸白血病 五 護理措施1 一般護理2 對癥護理 1 感染的預防和護理 保護性隔離 當粒細胞絕對值 0 5 109 L時 應給予保護性隔離 注意口腔 鼻腔 皮膚 肛門周圍及會陰部的清潔衛(wèi)生 注意保暖 防止受涼 加強皮膚 口腔 肛門周圍和會陰部的護理 遵醫(yī)囑使用抗生素 2 出血的預防和護理 3 貧血的預防和護理 68 3 化療護理 1 保證靜脈輸液 正確選擇靜脈 靜脈穿刺一針見血 扎止血帶時間不宜過長 不拍打靜脈 不擠壓皮膚 化療藥物不宜與其他藥物配伍 嚴密觀察輸液是否通暢 注意有無局部腫脹和疼痛 以確保藥液輸入靜脈 不發(fā)生外滲 藥液外滲時 立即停止輸注或推注 保留針頭 針對化療藥物種類注入相應解毒劑后再拔針 同時皮下注入解毒劑 局部涂抹氫化考的松 冰敷24小時 或用0 5 普魯卡因局部封閉 局部蒼白或紫紅 用0 25 酚妥拉明皮下浸潤封閉 抬高患肢 必要時 2 4小時后重復封閉1次 2 化療不良反應的護理 骨髓抑制護理 胃腸道反應護理 口腔護理 出血性膀胱炎的護理 心肌損害護理 末梢神經炎護理 4 鞘內注射的護理藥液推注速度要慢 注射完畢后必須去枕平臥4 6小時 并注意觀察有無頭痛 發(fā)熱等癥狀發(fā)生 5 病情觀察觀察生命體征 口腔 咽喉 肺部等感染征象 貧血加重的征象及昏迷等顱內出血征象等 69 六 健康教育1 保持樂觀的情緒 規(guī)律的生活 充足的休息和合理的營養(yǎng) 以利于化療順利完成 2 強調誘導緩解后的鞏固治療 應按醫(yī)囑用藥 定期隨訪 每月全面體檢1次 查血常規(guī)和血小板計數 必要時做骨髓檢查 3 指出異基因造血干細胞移植是當前治愈白血病最有希望的療法 鼓勵患者及家屬應積極爭取和配合 4 指導預防出血和感染的措施 注意個人衛(wèi)生 盡量減少外出和不去公共場所 以免交叉感染 發(fā)現出血 發(fā)熱及骨 關節(jié)疼痛等癥狀時 要及時去醫(yī)院檢查 70 二 慢性白血病患者的護理 一 概述慢性白血病 chronicleukemia 分為慢性髓細胞白血病 慢性淋巴細胞白血病和慢性單核細胞白血病 慢性髓細胞白血病 簡稱慢粒 是起源于多能干細胞的腫瘤增生性疾病 反復小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因 其次可能與遺傳有關 慢粒是最常見的慢性白血病 慢性淋巴細胞白血病 簡稱慢淋 是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻 存活時間延長而大量積聚在骨髓 血液 淋巴結和其他器官 最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病 反復小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場可能和慢淋發(fā)病有關 其次與遺傳有關 慢淋發(fā)病率低 71 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 慢粒 慢性期 脾大為最常見最顯著的體征 白細胞極度增高時 200 109 L 可發(fā)生 白細胞淤滯癥 加速期 發(fā)熱 進行性體重下降 骨痛 貧血 出血 脾進行性腫大 急性變 類似急性白血病 預后極差 2 慢淋 淋巴結腫大是最常見的特征性體征 易并發(fā)感染 主要死亡原因是嚴重貧血 出血或感染 3 心理狀態(tài) 緊張焦慮 抑郁 悲觀失望 3 輔助檢查 1 慢粒 血象 白細胞總數明顯增高 20 109 L 原始細胞 10 骨髓象 確診的主要依據 其他 90 患者血細胞中出現Ph 染色體 2 慢淋 血象 淋巴細胞持續(xù)性增多 白細胞計數 10 109 L 淋巴細胞占50 以上 骨髓象 有助于確診 其他 血清蛋白含量減少 抗人球蛋白試驗陽性 72 三 治療要點1 慢?；熕幬锸走x羥基脲 發(fā)生白細胞淤滯癥時 采用血細胞分離機分離去除白細胞 服用羥基脲 同時口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵多飲水 保證每日尿量在1500ml以上 脾腫大明顯而化療效果不佳時 采用脾區(qū)放射治療 進入急變期 按急性白血病進行化療 根治性的標準治療方法是異基因造血干細胞移植 2 慢淋常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達拉濱 也可應用阿來組單抗 利妥昔單抗進行免疫治療 緩解期 采用干細胞移植以獲得較理想的效果 四 主要護理診斷及合作性問題1 疼痛 脾區(qū)痛2 有感染的危險3 潛在并發(fā)癥 化療不良反應 73 五 護理措施1 一般護理臥床休息 脾大明顯引起左上腹不適時 取左側臥位 少量多次進食 以減輕腹脹 盡量避免彎腰和撞擊腹部 防止脾破裂 給予高蛋白 高維生素食物 鼓勵多飲水 減輕藥物不良反應 2 尿酸性腎病的護理周圍血白細胞高于50 109 L時 應警惕尿酸性腎病 急性腎衰竭 叮囑多飲水 保證每日尿量在1500ml以上 以利于尿酸及其他代謝產物的稀釋和排泄 同時口服碳酸氫鈉以堿化尿液 口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成 3 病情觀察慢粒 注意觀察有無脾破裂 急性變征象 慢淋 注意觀察有無繼發(fā)感染 自身免疫性溶血性貧血表現 4 用藥護理 羥基脲和苯丁酸氮芥 每周檢查白細胞計數和血小板計數等 以防止骨髓過分抑制 環(huán)磷酰胺除可引起骨髓抑制外 還常引起出血性膀胱炎 用藥期間應注意觀察有無血尿 并鼓勵患者多飲水 74 案例6 4分析 1 保證靜脈輸注 正確選擇靜脈 靜脈穿刺時不拍打 擠壓皮膚 長春新堿和柔紅霉素分開注射 不與其他藥物配伍 先用5 葡萄糖注射液靜脈推注 確保無外滲后 固定好血管 再換注射器將藥液緩慢注入 推注過程中反復試抽回血 推注完畢后 再換注射器推注5 葡萄糖液 以免藥液刺激血管和浪費藥液 拔針后局部用干棉球加壓數分鐘止血 2 注意觀察長春新堿和柔紅霉素的不良反應 75 造血干細胞移植術的護理造血干細胞移植 hematopoieticstemcelltransplantation HSCT 是指對患者進行全身照射 化療和免疫預處理后 將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者 重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法 按干細胞的來源 分為自體移植 同基因移植和異基因移植 根據干細胞采集的部位不同又分為骨髓移植 外周血移植和臍血移植 76 移植前準備 1 供者的選擇和準備 供者選擇 組織配型 移植前采血 2 無菌層流室的準備3 患者準備 選擇合適的患者 年齡小于45歲 無心 肝 腎等重要臟器的損害 白血病病情處于完全緩解期 無中樞神經系統(tǒng)白血病跡象 移植前輸血少 或雖輸血較多但時間已超過3個月者 心理準備 全面體檢和做必要的輔助檢查 4 預處理造血干細胞移植前 受者需常規(guī)接受大劑量的化療和 或 放療 即 預處理 目的是清除基礎疾病和抑制免疫功能 以免排斥移植物 77 移植中配合 1 造血干細胞的采集 骨髓造血干細胞 外周血造血干細胞 臍帶血造血干細胞 78 2 造血干細胞輸注 骨髓造血干細胞輸注 在無菌層流室進行 經中心靜脈插管滴注 先緩慢滴注 觀察15 20min 無反應后可加快滴速達每分鐘100滴左右 在30min內將300ml骨髓液輸完 但須棄去最后的5 10ml骨髓液 以防骨髓液中的脂肪顆粒引起肺栓塞 另一條靜脈輸注魚精蛋白 以中和骨髓液中的肝素 輸注速度不宜過快 以免出現低血壓 心動過速和呼吸困難等 外周造血干細胞輸注 輸注前15 20min受者應使用抗過敏藥 冷凍保存的造血干細胞在床旁以38 5 40 恒溫水迅速復溫融化后 用無濾網輸液器從靜脈導管輸入 另一條靜脈輸注魚精蛋白中和肝素 79 移植后護理 1 一般護理關愛 體貼患者 幫助患者渡過移植關 協助日常生活活動 提供無菌的高蛋白 高熱量 高維生素 無渣 清淡 易消化飲食 鼓勵多飲水 必要時提供腸道外高營養(yǎng) 2 預防感染 嚴格執(zhí)行層流室消毒的制度 加強無菌層流室使用的管理 嚴格執(zhí)行醫(yī)護人員的自身凈化制度 嚴格保持患者無菌 遵醫(yī)囑應用粒細胞集落刺激因子 粒巨噬細胞集落刺激因子和免疫球蛋白 以增強防治感染的效果 3 預防移植物抗宿主病 GVHD 4 其他 預防出血 預防心力衰竭 預防肝損害 80 重點提示1 白血病是一類原因未明的造血干細胞克隆性疾病 是常見的惡性腫瘤 在兒童和青少年中最常見 2 急性白血病的主要表現為發(fā)熱 出血 貧血和器官 組織浸潤癥狀 聯合化療是目前最主要的有效治療手段 造血干細胞移植是治愈急性白血病最有希望的療法 護理的重點是心理護理 感染 出血 貧血的護理和化療護理 3 慢粒白血病多見于中年 最常見最顯著的體征是脾大 可發(fā)生急性變 90 以上的患者血細胞中出現Ph染色體 首選治療藥物是羥基脲 除做好化療護理外 應鼓勵患者多飲水 以防發(fā)生尿酸性腎病 4 慢淋白血病發(fā)病年齡多在50歲以上 淋巴結腫大是最常見的特征性體征 常用化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達拉濱 5 造血干細胞移植是指對患者進行全身照射 化療和免疫預處理后 將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者 重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法 移植前的護理是做好供者 無菌層流室和患者的準備 移植中的護理是配合干細胞的采集和輸注 移植后主要是配合做好預防感染 移植物抗宿主病 以及出血 心力衰竭 肝損害的護理 81 第5節(jié)淋巴瘤患者的護理 一 概述淋巴瘤 Lymphoma 是起源于淋巴結或其他淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤 其發(fā)生與免疫應答過程中淋巴細胞增值分化產生的某種免疫細胞惡變有關 根據組織病理學 將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2大類 以NHL占多數 淋巴瘤的發(fā)生主要與病毒感染有關 此外 與免疫功能低下也有關 EB病毒可能是Burkett淋巴瘤的病因 近年來發(fā)現遺傳性或獲得性免疫缺陷伴發(fā)淋巴瘤者較多 淋巴瘤可發(fā)生在身體任何部位 以淋巴結和結外淋巴組織如扁桃體 脾及骨髓等部位最易受累 82 二 護理評估1 健康史2 臨床表現 1 霍奇金淋巴瘤 多見于年輕人 兒童少見 淋巴結腫大 多數以無痛性 進行性頸部或鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)癥狀 壓迫癥狀 全身癥狀 30 40 的患者以不明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀 2 非霍奇金淋巴瘤 隨年齡增長而增多 男性多于女性 常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現 結外淋巴組織病變多見 全身器官組織受累表現 3 臨床分期 4 心理狀態(tài) 恐懼不安 無助感和絕望心理 83 3 輔助檢查 1 血象及骨髓象 骨髓涂片找到R S細胞是HL骨髓浸潤的依據 NHL白細胞多正常 少數患者晚期并發(fā)白血病 血象及骨髓象酷似急淋白血病 2 淋巴結活檢 淋巴結病理切片有助于確診 3 其他檢查 胸部X線 腹部超聲或CT檢查 有助于對縱隔 肺門淋巴結 腹腔內及腹膜后淋巴瘤的診斷 84 三 治療要點治療原則是以化療為主的化 放療結合的綜合治療 1 放射治療60Co或直線加速器照射病變部位 2 化學治療采用聯合化療 爭取首次治療獲得完全緩解 3 其他治療干擾素 單克隆抗體或造血干細胞移植等治療方法 脾功能亢進有脾切除指征者 可采用脾切除術改善血象 四 主要護理診斷及合作性問題1 體溫過高2 有感染的危險3 有皮膚完整性受損的危險4 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 85 86 五 護理措施1 一般護理注意休息 給予高熱量 高蛋白 高維生素飲食 食物以柔軟 容易咀嚼 易消化為原則 關愛患者 給予心理支持 定期進行病室空氣和地面消毒 嚴格無菌操作 預防感染 2 化療護理3 放療護理 加強放療患者的皮膚護理 放療期間出現胃腸道反應經后期發(fā)生骨髓抑制 放射性肺炎 放射性縱隔炎時 按醫(yī)囑及時配合護理 白細胞 3 109 L時 及時報告醫(yī)生處理 87 重點提示 淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤 其發(fā)生與免疫應答有關 分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 占多數 2大類 前者以無痛性 進行性頸部或鎖骨上淋巴結腫大為常見首發(fā)癥狀 后者常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現 治療和護理的重點是放療和化療