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二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的治療和護理 456醫(yī)院心內(nèi)科李亭亭 認識心臟結(jié)構(gòu) 正常人的心臟共有四個主要的心瓣 分別是二尖瓣 三尖瓣 主動脈瓣及肺動脈瓣 它們張開時讓血液流過 關(guān)閉時則防止血液倒流 令血液正常地循環(huán)全身 大 小循環(huán)復習 左心室 主動脈 各級動脈 毛細血管 靜脈 上 下腔靜脈 右心房 右心室 肺動脈 肺 肺靜脈 左心房 認識瓣膜病 心臟瓣膜病 定義 由于炎癥 粘液性變性 退行性改變 先天性畸形 缺血性壞死 創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu) 包括瓣葉 瓣環(huán) 腱索或乳頭肌 的功能或結(jié)構(gòu)異常 導致瓣口狹窄或關(guān)閉不全 常見瓣膜病種 1風濕性心臟病 最常見2先天性瓣膜病3老年退行性病變 風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害 簡稱風心病 風濕性心臟瓣膜病概念 最常受累為二尖瓣 70 二尖瓣 主動脈瓣 20 30 單純主動脈瓣 2 5 二尖瓣 mitral M三尖瓣 tricuspid T主動脈瓣 aortic A肺動脈瓣 pulmonic P 各瓣膜英文注解 狹窄 S二尖瓣狹窄 MS主動脈瓣狹窄 AS關(guān)閉不全 I二尖瓣關(guān)閉不全 MI主動脈瓣關(guān)閉不全 AI 常見瓣膜疾病英文縮寫 二尖瓣解剖 二尖瓣解剖 二尖瓣裝置 瓣環(huán)瓣葉腱索乳頭肌 正常的二尖瓣的開放和閉合取決于二尖瓣裝置的結(jié)構(gòu)和功能的完整性 這些結(jié)構(gòu)的任一異常均可導致二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄 Mitralstenosis 由于風濕熱的反復發(fā)作 二尖瓣在炎癥的基礎上形成纖維組織增生 瓣膜增厚 交界處粘連 造成瓣膜口狹窄所致 定義 隔膜型 漏斗型 瓣膜增厚瓣膜鈣化 正常成人二尖瓣口面積為4 6cm2當瓣口面積減小一半而定義為狹窄 二尖瓣口面積 1 5cm2以上為輕度1 1 5cm2為中度小于1cm2為重度 病理生理 左房代償期 瓣口面積 2c 左房失代償期 瓣口面積 1 5c 右心受累期 臨床表現(xiàn) 輕度狹窄 重度狹窄 中度狹窄 癥狀 一般多無癥狀 偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn) 活動時有呼吸困難 咳白色泡沫痰 夜間不能平臥 活動明顯受限 端坐呼吸 粉紅色泡沫痰 臨床表現(xiàn) 體征兩顴紫紅 口唇紫紺肝臟腫大 頸靜脈怒張 下肢水腫左胸較隆起 心尖搏動彌散 可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到滾筒樣舒張期雜音 病變早期第一心音亢進 伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音 二尖瓣面容 二尖瓣狹窄 心衰 腹水 并發(fā)癥 房顫 最常見的早期并發(fā)癥右心衰 晚期常見急性肺水腫 嚴重血栓栓塞 腦栓塞肺部感染 可誘發(fā)加重心衰感染性心內(nèi)膜炎 較少見 輕度 正常中 重度 致左心房顯著增大 心影呈梨形 輔助檢查 X線檢查 心電圖檢查 早期為竇性心律 P波寬大有切跡 晚期多為房顫心律并有右室肥厚 右束支傳導阻滯 電軸右偏 輔助檢查 輔助檢查 心超 城墻樣 最敏感 最可靠 二尖瓣關(guān)閉不全 Mitralincompetence 定義 由于各種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變 造成左心室收縮時二尖瓣無法閉和 導致部分血液返流到左心房 引起心臟一系列的結(jié)構(gòu)和功能改變 病理生理 左心室收縮 返流 左房容量負荷增加 左房擴大 左心室舒張 左室擴大肥厚 過多的血流至左室 同時 長期嚴重過度負荷 適應容量負荷增加 不出現(xiàn)肺淤血 左房壓及左室壓不明顯升高 左房壓及左室壓明顯升高 肺淤血 肺動脈高壓 右心衰 臨床表現(xiàn) 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無明顯癥狀或僅有輕度不適中度以上可以有左室功能不全 患者出現(xiàn)疲倦 乏力 心悸或勞累后呼吸困難晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大 有觸痛 踝部水腫 胸水或腹水 癥狀 心尖搏動明顯向左下移位 聽診在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風樣雜音 向左腋下傳導 雜音響亮者可伴有收縮期震顫 心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋 肺動脈高壓時 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 體征 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 X線檢查 左房及左室增大 肺動脈段突出 心電圖 輕度表現(xiàn)為p波增寬有切跡 左室肥厚 重度常為房顫心律 左室肥厚伴勞損 超聲心動圖 可顯示瓣口收縮期對合欠佳 左房內(nèi)可見收縮期血液返流引起的渦流信號 同時 還可顯示左房 左室的擴大 左心室造影 見造影劑逆流入左心房 說明有二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣脫垂 二尖瓣的一部分瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔 并超過二尖瓣的水平造成二尖瓣后葉關(guān)閉不攏 致使二尖瓣收縮期血液反流而引起一系列的病理生理改變 病例分析 患者鄒風美 女 63歲 主因 反復心慌 胸悶20余年 加重5天于2015 2 813 58入院 風心病史20余年 20年前勞累后出現(xiàn)心慌 胸悶 當時未行任何檢查和治療 后癥狀逐漸加重 咳白色泡沫痰 伴有下肢浮腫 在當?shù)蒯t(yī)院診斷為 風心病 予以治療 2003年在我院行 主動脈瓣 二尖瓣瓣膜置換術(shù) 長期口服 華法林 地高辛 硝酸異山梨酯 等藥物治療 未規(guī)律監(jiān) 測血凝 5天前受涼后上述癥狀加重 咳粉紅色泡沫痰 活動后明顯 端坐呼吸 夜間不能平臥 就診于海陽市人民醫(yī)院 予以 利尿 擴血管 改善循環(huán) 抗感染 等藥物治療 癥狀未見緩解 入科查體 血壓100 70mmHg 心率70次 分 雙肺呼吸音粗 可聞及少量干濕性啰音 心律絕對不齊 脈搏短絀 二尖瓣 主動脈瓣聽診區(qū)可聞及機械瓣啟閉的金屬音調(diào) 雙下肢輕度浮腫 2013年B超示腹腔積液 二尖瓣 主動脈瓣置瓣術(shù)后 三尖瓣返流 肺動 脈高壓 左房 右室 右房增大 心電圖示 心房纖顫 T波改變 診斷 風濕性心臟病二尖瓣 主動脈瓣置換術(shù)后肺動脈高壓 中度 心房纖維性顫動心功能IV級腹腔積液醫(yī)囑給予一級護理 間斷低流量吸氧 給予喘定注射液0 5g 米力農(nóng)注射液5mg 拉氧頭孢鈉2g等藥物靜滴 速尿20mg托拉塞米20mg 西地蘭0 1mg靜推 護理診斷 1 心輸出量減少2 氣體交換受損3 體溫過高4 有感染的危險5 焦慮6 知識缺乏7 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 栓塞 心絞痛 出血 心律失常 猝死 瓣膜病的治療 三大治療方案 內(nèi)科治療 緩解癥狀 介入治療 近期效果好 手術(shù)治療 治標又治本 內(nèi)科治療 1 一般治療 預防與治療風濕活動2 并發(fā)癥的治療 1 房顫 控制心室率 伴隨快速心室率時用西地蘭不能控制 聯(lián)合應用美托洛爾 阿替洛爾出現(xiàn)肺水腫 休克等 應用電復律 2 右心衰 限制鈉鹽攝入 用利尿劑 3 急性肺水腫 4 預防栓塞 適應癥 單純二尖瓣狹窄手術(shù)方式 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 介入治療 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 生物瓣 雙葉機械瓣 國產(chǎn)機械瓣 機械瓣 手術(shù)適應癥 二尖瓣嚴重增厚鈣化 乳頭肌及腱索融合縮短 瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 成形困難者 二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術(shù)后再狹窄者風濕活動控制在3個月以上 血沉抗 o 化驗正常 術(shù)前準備 1 改善心功能2 控制風濕活動3 控制感染4 完善各項檢查 X線 彩超 ECG等 各項檢驗5 呼吸功能鍛煉6 訓練床上排便7 大于50歲以上者做冠造檢查 術(shù)后監(jiān)護 心功能的維護 瓣膜置換術(shù)后的病人常規(guī)回ICU后應用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血流動力學的變化 依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴張藥物 拔出氣管插管后一般仍需要強心利尿補鉀治療 單純二尖瓣狹窄的病人 左心室偏小 術(shù)后護理強調(diào)維護左心功能 控制輸液量和速度 預防發(fā)生肺水腫 左心衰竭 這類病人應維持偏快的心率 避免心率過慢加重左心室負荷 急性瓣膜關(guān)閉不全的病人因左心功能急劇下降 心室擴大 術(shù)后更要加強左心功能的維護 注意心率 心律的變化常見的心律失常有心動過緩 房撲 房顫 室性早搏 室上速等 護士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形 以便能及時發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報告 而不至于延誤治療 應力求避免或及時消除導致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂 低氧 容量過度充盈及人為操作失誤等因素 術(shù)后心律失常的處理 心房纖顫 應強心藥物控制心率80 90次 分左右 并可保持相對的節(jié)律 竇性心動過緩 60次 分可安放臨時起博器 選用提高心率的藥物 654 2阿托品異丙腎上腺素室性心律失常 考慮是否低鉀血癥 首選利多卡因1 2mg kg靜脈推注 發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復蘇室上性心動過速 應補充血容量 應用洋地黃類藥物治療 補充及調(diào)整血容量 補充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標 及時補充有效循環(huán)血量 低溫體外循環(huán) 手術(shù)創(chuàng)傷 術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫 體液及血液丟失 特別是術(shù)后早期的病人 體溫的變化和應激狀態(tài) 都可能引發(fā)血流動力學變化 注意單位時間內(nèi)的液體入量 既不能限制入量過嚴導致有效循環(huán)血量不足 也不能過多過快的補充液體 加重心功能不全 術(shù)后24小時出量應基本呈負平衡 術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g L左右 F 維持電解質(zhì)的平衡 瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴格 一般血清鉀維持4 5mmol L之間 為預防低鉀造成的室性心律紊亂 臨床常采用3 30 補鉀 如使用9 30 濃度補鉀時 一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀 高濃度補鉀后 要及時復查血鉀 以決斷下一步的的治療 補鉀同時注意適當補鈣補鎂 血鉀要求4 5 5 5mmol L 呼吸支持 遵守呼吸機的使用及護理原則和注意事項 注意停呼吸機輔助前后病人的神志 循環(huán)及血氣化驗的變化 確保拔管前后的平穩(wěn)過渡 術(shù)前有肺動脈高壓或反復肺感染者按肺循環(huán)高壓護理 同時加強肺部的管理 定時翻身 拍背 吸痰 觀察痰液的顏色 氣味 按醫(yī)囑每日做痰涂片細菌培養(yǎng)及藥敏 及時觀察并反饋給醫(yī)生應用抗生素的效果 引流液的觀察護理 引流量多無凝血塊 魚精蛋白中和肝素不夠 引流量多有凝血塊 注意有無心包填塞發(fā)生 病人煩躁不安 心率快 血壓低且對升壓藥反應差 尿少 引流液突然減少 末梢濕冷 頸靜脈怒張等 開胸止血指征 引流液 4ml 連續(xù)3 用止血藥無效 瓣膜置換術(shù)后抗凝治療 術(shù)后常規(guī)抗凝治療 生物瓣 3 6個月機械瓣 終生一般均選用華法林抗凝監(jiān)測指標 一般凝血酶原時間正常值是12 14秒 活動度80 以上 正確抗凝的標準為凝血酶原時間為正常的1 5 2倍 活動度35 50 之間 國際比值 INR 在1 3 2 0 并發(fā)癥的處理 機械瓣功能障礙 溶血 術(shù)后高血壓 栓塞 瓣周漏 急性左心衰 短期并發(fā)癥 急性左心衰 癥狀護理措施 機械瓣功能障礙 一旦發(fā)生則立即血流動力學嚴重失調(diào) 常來不及搶救而死亡循環(huán)障礙 如突然暈厥 紫紺 呼吸困難 無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降 聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊 胸外心臟按壓或電除顫后 卡住的瓣葉可再度開啟 循環(huán)障礙可緩解 但可能很快即又重現(xiàn)此種危象 應抓緊時間送手術(shù)室再次手術(shù) 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 可發(fā)生血紅蛋白尿 應采用多補液體和多出液體的方法 使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外 并可有效的疏通腎小管靜脈輸注 的碳酸氫鈉5 10ml kg 以堿化尿液 防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚 有效的保護腎功能加強利尿 保持腎小管的通暢應用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護紅細胞膜 以減少紅細胞損害的程度 溶血 術(shù)后早期高血壓的處理 若病人術(shù)前就有高血壓病 術(shù)后早期應參考術(shù)前血壓值進行調(diào)整 不可將血壓降至過低 以防影響心腦腎的供血病人術(shù)前無高血壓史 而術(shù)后發(fā)生高血壓 應控制輸液量和應用擴血管的藥物 還可以給予利尿劑適量減少血容量 可使血壓下降 但必須保證有充足的尿量因緊張和躁動等所致的血壓增高 應給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓 瓣周漏 由于瓣環(huán)組織的病理改變 外科縫合技術(shù)不當 人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起 表現(xiàn)為慢性心功能不全 人造瓣膜關(guān)閉不全 溶血性貧血 可手術(shù)治療 瓣周漏口直接修補 再次換瓣 栓塞 早期發(fā)生率高 人工機械瓣多見主要為抗凝治療開始過晚 藥物或計量不當所造成血栓脫落造成的栓塞 應根據(jù)不同部位采用不同處理方法 長期并發(fā)癥 心房纖維性顫動慢性心力衰竭 房顫 1 心電圖特點2 治療 可達龍3 用藥護理 慢性心衰 治療 洋地黃中毒表現(xiàn)處理 健康教育 修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜 保持適宜的溫濕度和空氣新鮮避免感冒避免情緒激動注意飲食搭配 科學進餐注意勞逸結(jié)合遵醫(yī)囑服用強心利尿補鉀和抗凝藥物定期到門診復查 謝謝