《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表(因病).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表(因病).doc（5頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

編號(hào) 南寧市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表 （因病或非因工傷殘類(lèi)） 南寧市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 年 月 日 親愛(ài)的朋友： 對(duì)您身患疾病我們致以誠(chéng)摯的問(wèn)候，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與市勞動(dòng)能力鑒定中心工作人員聯(lián)系。 溫馨提示： （一）提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料： 1、《南寧市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》原件1份； 2、患病者身份證復(fù)印件1份； 3、疾病診斷證明書(shū)復(fù)印件1份； 4、近三年門(mén)診病歷復(fù)印件1份； 5、近兩年住院病歷復(fù)印件1份； 6、與病情相關(guān)的新舊CT、X光片、核磁共振等； （二）經(jīng)審核符合鑒定條件的，需繳納250元鑒定費(fèi)，受理后在60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。 注意事項(xiàng): ①被鑒定人自行前往市第一人民醫(yī)院體檢，如果是精神病，必須到市第五人民醫(yī)院體檢； ②申請(qǐng)享受供養(yǎng)親屬撫恤金的，須提交供養(yǎng)人死亡證明及供養(yǎng)關(guān)系證明； ③精神分裂癥患者必須要有五年以上的病史且必須提供近五年來(lái)的病歷資料； ④智力發(fā)育遲鈍患者須提供韋氏智力檢查； ⑤癲癇病患者,要提供近兩年的病歷資料； ⑥腦梗塞、腦出血等神經(jīng)內(nèi)科病患者，最近一次病發(fā)須滿(mǎn)半年后才可以申請(qǐng)鑒定，處在恢復(fù)期患者要待恢復(fù)期滿(mǎn)后才能申請(qǐng)鑒定； ⑦冠心病、心肌梗塞等心臟病患者，若進(jìn)行PIC介入手術(shù)的，需在手術(shù)后滿(mǎn)1年才能申請(qǐng)鑒定； ⑧咨詢(xún)電話(huà)：0771-5550112、5550965 地址：南寧市桂春路南二里市人社局8樓814室。 勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表 個(gè)人信息欄 姓名： 性別： 年齡： 一寸近期 免冠彩色 照片 證件類(lèi)型 居民身份證：□ 其他：□ 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯(lián)系電話(huà)（必填一項(xiàng)）： （手機(jī)） （固話(huà)） 聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ 單位信息欄 單位名稱(chēng)： 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ 申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請(qǐng)鑒定類(lèi)型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇） □1.初次鑒定： □2.再次鑒定 □3.復(fù)查鑒定； □4.其他 申請(qǐng)理由 申請(qǐng)人簽名或者簽章： 年 月 日 單位意見(jiàn)（蓋章）： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 1. 傷（?。┣榧爸委熃?jīng)過(guò) 2. 體格檢查 3. 輔助檢查結(jié)果 4. 與傷（?。┣橛嘘P(guān)的臨床診斷 專(zhuān)家： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)： （蓋章） 年 月 日 填寫(xiě)說(shuō)明： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從本單位被南寧市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)聘用的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家中抽調(diào)3名專(zhuān)家對(duì)被鑒定人員進(jìn)行體檢； 2.參加體檢的專(zhuān)家要對(duì)被鑒定人員認(rèn)真進(jìn)行體檢，并如實(shí)填寫(xiě)1—4項(xiàng)的內(nèi)容（缺少任何一項(xiàng)不填寫(xiě)均不合格）； 3.體檢表上須三個(gè)專(zhuān)家簽字并蓋醫(yī)務(wù)科章。 申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定流程圖 （因病、非因工傷殘類(lèi)） 被鑒定人醫(yī)療期滿(mǎn)后，向南寧市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定 申報(bào)材料初審：申請(qǐng)人向市勞動(dòng)能力鑒定中心綜合服務(wù)大廳提交申報(bào)材料 在受理范圍內(nèi) 繳費(fèi)：繳納250元/人次鑒定費(fèi)（根據(jù)桂價(jià)費(fèi)字[1996]109號(hào)規(guī)定） 體檢：被鑒定人需持《南寧市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》及相關(guān)申報(bào)材料到指定醫(yī)院進(jìn)行鑒定體檢。 申請(qǐng)材料復(fù)審與受理：被鑒定人體檢后將備齊的申請(qǐng)材料交回市勞動(dòng)能力鑒定綜合中心服務(wù)大廳，經(jīng)審核后予以受理 鑒定：市勞動(dòng)能力鑒定中心按照勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)規(guī)定組織專(zhuān)家組鑒定 結(jié)論：市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)審核專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)并作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論 送達(dá)：市勞動(dòng)能力鑒定中心綜合服務(wù)大廳通知申請(qǐng)人領(lǐng)取鑒定結(jié)論（憑身份證或單位委托書(shū)等有效證件領(lǐng)?。? 材料不齊 補(bǔ)正材料 在受理范圍外 不予受理 材料齊全 在受理范圍外 不予受理