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婦科四例患者術(shù)后下肢麻木根本原因案例分析 婦科郭雪貞 主講 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 以上四個(gè)事件相同點(diǎn)如下 1 術(shù)前肌肉注射阿托品2 都是肌注右臀 注射點(diǎn)都在正常注射范圍內(nèi) 注射后無(wú)劇痛及麻痹感3 手術(shù)體位均截石位4 術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木 腓神經(jīng)損傷可引起 近端原因 可能的 1 術(shù)前肌肉注射損傷神經(jīng) 2 術(shù)中截石位擺放不當(dāng) 壓迫或拉傷神經(jīng) 3 手術(shù)者方便操作時(shí)推壓患者下肢 患者截石體位持續(xù)時(shí)間過(guò)久 4 椎管麻醉操作損傷 椎管血腫及氣體壓迫神經(jīng) 問(wèn)題一 肌肉注射損傷神經(jīng) 為什么 1 注射部位選擇不當(dāng) 恰好在坐骨神經(jīng)體表投影處2 注射部位選擇正確 進(jìn)針?lè)较蚱x 或神經(jīng)走向變異3 注射藥物劑量大或刺激性強(qiáng) 藥物接近坐骨神經(jīng) 擠壓或刺激神經(jīng)4 操作簡(jiǎn)單 護(hù)士丟以輕心 責(zé)任心不強(qiáng)5 高工作負(fù)荷使護(hù)士精力不足 重速度輕效率 肌肉注射損傷神經(jīng) 腓神經(jīng)走向圖 為什么 1 傳統(tǒng)截石位擺法 腳架將托腿板支托患者大腿 托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處 腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行 繞過(guò)腓骨小頭后過(guò)窩 腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層 其覆蓋的軟組織菲薄 當(dāng)膝外側(cè)被腳架或其他硬物擠壓 可引起腓總神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為足麻木 針刺感 位置感喪失 典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài) 問(wèn)題二 截石位擺放不當(dāng) 問(wèn)題二 截石位擺放不當(dāng) 2 腳架的高度不當(dāng) 窩部未受妥善保護(hù) 如果腳架墊過(guò)硬則更易引起窩神經(jīng) 血管損傷 如腳架偏高 就會(huì)導(dǎo)致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓 同時(shí)增加了窩神經(jīng)血管的張力 如角度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓 可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷 髖部過(guò)度屈曲 同時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)度彎曲 牽拉并損傷坐骨神經(jīng) 問(wèn)題二 截石位擺放不當(dāng) 3 長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險(xiǎn) 若長(zhǎng)時(shí)間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn) 4 麻醉后擺體位 忽視患者的感受 無(wú)評(píng)估到到患者的舒適度 5 輕視 認(rèn)為手術(shù)時(shí)間短一般不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥 問(wèn)題三 術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 為什么 1 腹腔鏡下手術(shù)難度高 操作不方便 取標(biāo)本或止血時(shí) 患者架起的雙下肢經(jīng)常會(huì)防礙操作 醫(yī)生操作時(shí)過(guò)于暴力推壓患者下肢 問(wèn)題三 術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 2 做陰道下手術(shù)時(shí) 術(shù)者為了暴露術(shù)野和增大操作空間 經(jīng)常會(huì)把固定好的雙下肢往兩邊推 容易拉傷腓神經(jīng) 助手站在患者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤 累時(shí)把個(gè)人重力壓到患者雙大腿和膝蓋大腿位置 很容易壓傷腓神經(jīng) 問(wèn)題三 術(shù)者操作時(shí)推壓患者下肢或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 3 傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)觀念 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑 護(hù)士執(zhí)行 護(hù)士對(duì)醫(yī)生的行為不多加干涉 5 巡回護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足 未能及時(shí)阻止糾正術(shù)者不當(dāng)?shù)男袨?6 長(zhǎng)時(shí)間的高度緊張的工作 使護(hù)士們出現(xiàn)麻木感 可能引起的原因 就事件四討論 主要檢查會(huì)診過(guò)程 13 11CT結(jié)果示 腰4 5椎椎間盤(pán)輕度膨出 腰2椎體輕度骨質(zhì)增生 不排除椎間盤(pán)突出 15 11醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn) 1 臥硬板床 忌彎腰 2 康復(fù)鍛煉 3 按原提出的方案營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 4 隨診 19 11中山大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會(huì)診指示 患者右腿垮閥步態(tài) 右小腿外側(cè)肌肉略萎縮 背屈肌力 級(jí) 跖屈肌力正常 右小腿外側(cè)及足背痛覺(jué)下降 雙膝反射 右踝反射 無(wú)病理征 右腿不能足跟走路 可足尖走路 根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果 診斷 右腓淺神經(jīng)損傷 1 加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)知識(shí) 基本解剖知識(shí)和功能體位知識(shí)培訓(xùn) 增強(qiáng)工作責(zé)任心 2 防止術(shù)前肌注阿托品誤傷坐骨神經(jīng) 要求 術(shù)前肌注阿托品盡量在床上操作 以更好地暴露肌注部位和定位 盡量選擇在左側(cè)臀部肌注 因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生主要在右側(cè)操作 制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 3 術(shù)前清楚病史 對(duì)有異常的檢查檢驗(yàn)要特別交班 操作前后評(píng)估病人 對(duì)有脊椎疾病的患者尤其要注意擺放體位 搬運(yùn)動(dòng)作輕柔 早發(fā)現(xiàn)和避免可能的損傷發(fā)生 制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 3 正確擺放截石位 擺置截石臥位時(shí) 支腿架外側(cè)要墊上軟墊 支腿架不宜過(guò)高 應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等 大腿與軀干縱軸呈90 100 腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐滿的部位 與小腿平行 膝關(guān)節(jié)彎曲90 100 雙下肢分開(kāi)約80 90 3 以避免對(duì)腘窩的直接壓迫 從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發(fā)生 同時(shí)避開(kāi)了腓骨頭的擠壓 有利于避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷 體位安置時(shí)應(yīng)注意在患者清醒狀態(tài)下 評(píng)估病人是否舒適 制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 4 多種襯墊材料都可用于保護(hù)表淺的外周神經(jīng) 應(yīng)用襯墊盡量增加外部壓力的作用面積 5 及時(shí)阻止或糾正醫(yī)生對(duì)患者可能造成損傷的行為 6 盡量縮短患者固定或制動(dòng)在同一體位的時(shí)間 在不影響患者安全和手術(shù)的前提下 檢查和變動(dòng)可能受壓的肢體或部位是十分必要的 謝謝大家