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阻生第三磨牙拔除指南[圖片] 最近看一本外文翻譯過(guò)來(lái)的關(guān)于拔阻生齒的書(shū)，感覺(jué)很好很實(shí)用，所以把里面的部份圖片拷貝下來(lái)發(fā)到網(wǎng)上與大家分享。 臨床分類(lèi) 手術(shù)操作：基本原則 近中傾斜第三磨牙 第Ⅰ類(lèi) 第Ⅱ類(lèi) 第Ⅲ類(lèi) 手術(shù)的難易程度：A、B及C分類(lèi)表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關(guān)系。手術(shù)的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對(duì)應(yīng) 阻生深度可通過(guò)與第二磨牙的關(guān)系(A、B、C分類(lèi)，)米估計(jì)，同時(shí)也表明去骨量。因此，手術(shù)的原則主要取決于阻生深度。如果無(wú)須去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時(shí)滿足以下條件： 1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上。 2．近中部分的阻力必須盡可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好。 3．遠(yuǎn)中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位 4．冠周有足夠的空間便于牙冠向遠(yuǎn)中方向脫位。 5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根6．牙根不進(jìn)入下頜管。 術(shù)前觀察阻生牙遠(yuǎn)中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠(yuǎn)中骨壁或分根 去骨及分根的常規(guī)步驟 注：1．估計(jì)阻生深度；2．使用紡錘形的外科車(chē)針去除頰側(cè)骨板的阻力；3．使用上述車(chē)針沿牙體長(zhǎng)軸分根；4．車(chē)針末端必須到達(dá)根 例一 a第Ⅱ類(lèi)，b分類(lèi)中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后區(qū)切開(kāi)后，作近中切口，使用12號(hào)刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中近中切口延長(zhǎng)至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地顯露磨牙后區(qū)的骨質(zhì) b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見(jiàn)。切割牙體前先去除舌側(cè)骨板以保護(hù)軟組織 c使用紡錘形的車(chē)針( Komet - H162A.314)，顯露其最大周徑至釉牙骨質(zhì)界。車(chē)針末端應(yīng)進(jìn)入牙槽窩內(nèi)壁 d 分牙前應(yīng)認(rèn)真確定分牙溝的位置：沿牙體長(zhǎng)軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車(chē)針?lè)盅?。切割至牙冠舌?cè)時(shí)應(yīng)格外小心 e分牙已基本完成，遠(yuǎn)中牙片挺松后即可順利取出 f 遠(yuǎn)中牙片取出后即可拔除近中部分。術(shù)后應(yīng)注意牙槽嵴頂?shù)母叨?。保留頰側(cè)骨板很重要，它有利于牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的完全重建 g 將皮瓣復(fù)位后，磨牙后區(qū)縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚硅酮絲線(4—0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內(nèi)齦乳頭的位置并確保迅速的愈合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質(zhì)、牙齦和牙骨質(zhì)粘連復(fù)位。作用于軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊 h只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車(chē)針能夠順利進(jìn)入，沿牙體長(zhǎng)軸進(jìn)行的正中切割就能順利進(jìn)行。該牙的根間孔尚未完全閉合 例二 a下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界間在近中頰角方向上的距離。考慮到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎(chǔ)分化再生。因此，該患者第二磨牙牙槽骨修復(fù)重建的預(yù)后較好 b阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點(diǎn)應(yīng)位于顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側(cè)，朝向距離第二磨牙遠(yuǎn)中面15 mm外緣處向前切開(kāi) c翻開(kāi)黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。圖中已將黏骨膜瓣翻開(kāi)，在舌側(cè)開(kāi)窗去骨顯露阻生牙的遠(yuǎn)中頰尖，再通過(guò)裝在機(jī)頭上的外科圓鉆去除覆蓋于（牙合）面的骨質(zhì) d 將牙冠頰側(cè)大部分顯露至釉牙骨質(zhì)界時(shí)方能較全面地認(rèn)識(shí)該阻生牙在牙槽窩內(nèi)的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側(cè)近中阻生時(shí)，阻生牙同時(shí)與鄰牙牙根的遠(yuǎn)中壁和舌側(cè)骨板相接觸，故舌側(cè)骨板必然較為薄弱甚至被穿透(出現(xiàn)骨開(kāi)窗) e由于根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車(chē)針的正確安放，并且有破壞舌側(cè)骨板的危險(xiǎn)。在這種情況下，臨床醫(yī)師從近中頰角開(kāi)始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風(fēng)險(xiǎn)而且只需要短短的幾秒鐘 f 阻生牙仍被遠(yuǎn)中牙槽嵴所阻擋，故去除遠(yuǎn)中部分牙冠，使牙順利向遠(yuǎn)中頰向脫位 g仔細(xì)檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片?？p合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩 h該阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙 解除遠(yuǎn)中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生破壞 水平第三磨牙 拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖 注：1．以近中頸部水平面為參照測(cè)量阻生深度；2．使用長(zhǎng)圓鉆去除遠(yuǎn)中骨壁；3．接著用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車(chē)針去骨顯露牙冠的最大周徑；4．使用長(zhǎng)的紡錘形車(chē)針?lè)指?，然后用自挺挺松牙根?．用裂鉆制備一個(gè)切跡(紅箭頭所指)，便于遠(yuǎn)中根的順利脫位；6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根 切割牙冠 注：a．張口角較小時(shí)，即使橫斷牙體后牙冠仍然受阻；b．張口度足夠大時(shí)，將車(chē)針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會(huì)更理想；c．若為垂直橫斷牙體，必須擴(kuò)大切割溝以便于牙片向遠(yuǎn)中方向的脫位 第Ⅰ類(lèi) 第Ⅱ類(lèi) 第Ⅲ類(lèi) 骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類(lèi))手術(shù)的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生分類(lèi)的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離 女性患者，40歲。第Ⅰ類(lèi)，A分類(lèi)。右下頜第三磨牙阻生，口內(nèi)可見(jiàn)部分牙冠。黏骨膜瓣切口設(shè)計(jì)為：遠(yuǎn)中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開(kāi)始向前切開(kāi)，頰側(cè)切口不超過(guò)第二磨牙 使用手機(jī)上的圓鉆顯露牙冠最大周徑，遠(yuǎn)中方向顯露至釉牙骨質(zhì)界，頰側(cè)顯露至近中頸部 用縫線穿過(guò)舌側(cè)軟組織并將其拉向舌側(cè)，以避免其受損并保證術(shù)區(qū)視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。圖示為用合適的牙挺楔入挺松的牙根下面 盡管事先已挺松牙根，但仍無(wú)法順利掏出。于是用紡錘形車(chē)針擴(kuò)大牙槽窩，操作時(shí)應(yīng)緊貼牙槽窩內(nèi)壁。拔出牙根后可見(jiàn)根尖肥大。這通常與牙骨質(zhì)增生有關(guān)，故不能通過(guò) 牙挺施以暴力而拔除。術(shù)者應(yīng)盡量避免折裂牙槽窩骨壁 垂直第三磨牙 第Ⅰ類(lèi) 第Ⅱ類(lèi) 第Ⅲ類(lèi) 骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類(lèi))手術(shù)的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類(lèi)阻生分類(lèi)的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離 切割牙體的過(guò)程示意 注：1．以遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界為參照估計(jì)具最大阻生深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆去除遠(yuǎn)中骨質(zhì)以顯露阻生牙（牙合）面；3．顯露牙冠最大周徑后，將紡錘形車(chē)針指向阻生深度最人的部分(牙頸部的遠(yuǎn)中部分)切割牙冠；4．選用合適的牙挺挺出遠(yuǎn)中部分牙片；5．以近中或遠(yuǎn)中牙槽嵴頂為支點(diǎn)挺出牙體；6．需要分根時(shí)(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠 女性患者，20歲。右下頜第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未閉合，該牙的拔除并不困難 磨牙后區(qū)的齦組織較少且無(wú)明顯的炎癥 切開(kāi)覆蓋于（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。用合適的牙挺試圖挺出該牙但未獲成功 由于需要分根，故用紡錘形車(chē)針沿著牙長(zhǎng)軸制備出切割溝，然后用合適的牙挺分開(kāi)牙冠 先順利地取出近中根，并未破壞皮質(zhì)骨的邊緣 將遠(yuǎn)中根往近中方向脫位 仔細(xì)檢查拔牙窩并刮除牙囊組織 牙根的形態(tài)(兩根相向)是該牙不能順利脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會(huì)造成斷根或牙槽突骨板的折斷 遠(yuǎn)中傾斜第三磨牙 第Ⅰ類(lèi) 第Ⅱ類(lèi) 第Ⅲ類(lèi) 手術(shù)的難易程度主要取決于骨的因素。手術(shù)的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對(duì)應(yīng) 部分遠(yuǎn)中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟 注：1．以阻生牙遠(yuǎn)中的釉骨質(zhì)文界處為參照估計(jì)其最大埋伏深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆解除遠(yuǎn)中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然后用同樣的圓鉆解除牙冠最大周徑以上的橫向骨阻力；3．使用紡錘形的車(chē)針朝向埋伏最深的區(qū)域(遠(yuǎn)中面的頸部)切割牙冠；4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車(chē)針?lè)指?．先取出近中根，然后往遠(yuǎn)中方向取出遠(yuǎn)中根 全頜曲面斷層線片。切割牙冠時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)阻生牙遠(yuǎn)中面的牙頸部的釉牙骨質(zhì)交界處 下頜升支前緣的骨吸收區(qū)有利于牙片的取出 去除頰側(cè)部分骨阻力后，用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形車(chē)針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護(hù)舌側(cè)的黏骨膜(及舌神經(jīng)) 該病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙時(shí)，去除了牙根間隔 上頜第三磨牙：檢查與拔除 上頜阻生第三磨牙的主要位置分類(lèi)。遠(yuǎn)中傾斜與該牙在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)正常的萌出路徑有關(guān) 四，手術(shù)方法 為了獲得到上頜結(jié)節(jié)較好的手術(shù)入路需要翻起較大的黏骨膜瓣。 若術(shù)區(qū)暴露充分，在第二磨牙后的頰側(cè)去骨前應(yīng)將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較 好地控制術(shù)中的出血。 若采用適當(dāng)?shù)睦^，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護(hù)黏骨膜瓣。 術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同階段，控制好不同設(shè)計(jì)的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術(shù)區(qū)上方的骨面。 (一)切口 1．磨牙后切口 使用12號(hào)刀片切開(kāi)上頜結(jié)節(jié)：由翼上頜溝開(kāi)始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央。 若阻生牙埋伏位置較深，切口起點(diǎn)的位置可稍偏向頰側(cè)數(shù)個(gè)毫米，以便于更好地翻瓣及顯露上頜結(jié)節(jié)。 2.前庭溝延長(zhǎng)切口 使用12號(hào)刀片由后往前做溝內(nèi)切口：從第二磨牙遠(yuǎn)中腭角開(kāi)始經(jīng)過(guò)磨牙后切口的終點(diǎn)，循著第二磨牙的頰側(cè)齦溝前行，止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內(nèi)切口的長(zhǎng)度可保證在最大埋伏深度的阻生牙時(shí)可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術(shù)入路。 黏骨膜瓣的設(shè)計(jì)。作磨牙后切口(AA)時(shí)常用彎刀片由翼上頜溝開(kāi)始向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面中央的齦乳頭。溝內(nèi)切口(BC)止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角 磨牙后切口通常由翼上頜溝底開(kāi)始循著牙弓的弧形切開(kāi) 若磨牙后切口起點(diǎn)的位置偏向頰側(cè)則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結(jié)節(jié)的后部的顯露會(huì)較少 在多數(shù)情況下，延長(zhǎng)到前磨牙的溝內(nèi)切口可提供足夠的手術(shù)入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護(hù)該黏骨膜瓣 a右上頜第三磨牙阻生，C分類(lèi)伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利于阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發(fā)生吸收。由于牙根已基本發(fā)育完成，故牙無(wú)法繼續(xù)萌出。通過(guò)線照片無(wú)法判斷腭根存在與否。注意阻生牙于上頜竇之間的關(guān)系 b將磨牙后切口起點(diǎn)的位置稍偏向頰側(cè)，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術(shù)者認(rèn)為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術(shù)中如果需要也可再補(bǔ)作該切口 c翻起磨牙間的齦乳頭后，再用鈍的牙挺從前往后得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時(shí)要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊組織增厚的緣故而變薄。顯露牙冠的過(guò)程較為順利 d根分叉的存在且牙根基本發(fā)育完成就有可能意味這不可預(yù)料的術(shù)中并發(fā)癥。盡管牙冠已有一定的松動(dòng)度，但阻生牙仍無(wú)法脫位。為避免牙脫位時(shí)引起上頷結(jié)節(jié)的骨折，故需要去除更多的遠(yuǎn)中骨質(zhì) 3垂直切口（可選) 若埋伏程度較深，則需要?jiǎng)冸x較大面積的骨膜。在溝內(nèi)切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時(shí)也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時(shí)可用15號(hào)刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。 可在拔牙的過(guò)程中再做垂直切口：顯露阻生牙時(shí)需去骨以增加牙的松動(dòng)度，當(dāng)去骨的范圍較術(shù)前計(jì)劃的要大的情況下再做垂直切口。 (二)環(huán)形去骨 牙冠最大周徑應(yīng)允分顯露以利于阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下并發(fā)癥： 阻生牙斷根 上頜結(jié)節(jié)骨板折斷 阻生牙遠(yuǎn)中易位 使用裝在機(jī)頭上的長(zhǎng)的穿孔圈鉆去除骨皮質(zhì)。當(dāng)轉(zhuǎn)速較慢時(shí)，術(shù)者可精確地控制去骨的量。去骨時(shí)應(yīng)通過(guò)不施加壓力地上下移動(dòng)車(chē)針而去除上頜結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)。 若手術(shù)入路和視野受到限制，使用圓鉆會(huì)比紡錘形的車(chē)針安全，盡管后者的切割深度較大。 術(shù)區(qū)難于直視，但術(shù)者可通過(guò)切割骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的不同手感來(lái)判斷是否已經(jīng)切割到牙體組織。 “ 使用車(chē)針去除頰側(cè)及（牙合）面的骨質(zhì)顯露出牙冠后，使用銳利的車(chē)針擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁超過(guò)釉牙骨質(zhì)交界處。此時(shí)阻生牙多向遠(yuǎn)中頰側(cè)順利脫位。 (三)拔除阻生牙 拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側(cè)骨質(zhì)和擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁至牙根后使可嘗試挺出該牙。 因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時(shí)切忌將阻生牙推向牙根或遠(yuǎn)中方向。 若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術(shù)者更方便地使用牙挺，同時(shí)也將患者咽下拔出的阻生牙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。使用拔除上頜第三磨牙專(zhuān)用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動(dòng)作。牙根的形態(tài)常無(wú)法預(yù)知，通過(guò)使用牙鉗來(lái)估計(jì)牙牽引脫位的方向較為可取。 使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除干凈。用人直徑的圓鉆修整牙槽骨的游離緣。 (四)縫合 生理鹽水沖洗纖槽窩后將黏骨膜瓣復(fù)位。術(shù)者應(yīng)憑借手指的觸診確定沒(méi)用銳利的骨尖后方能關(guān)閉拔牙窩。由于血凝塊多能較好的保護(hù)，故拔除上頜第三磨牙的術(shù)后并發(fā)癥較少見(jiàn)。 先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然后單獨(dú)縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠(yuǎn)中部分用紗布?jí)浩戎寡箝g斷縫合2針(用不可吸收的縫線合18mm的縫針較為可取)。術(shù)后8 d拆線。