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附表 1: 兒童乙肝疫苗接種情況調查表 調查點： 省 市 縣 鎮(zhèn) 村 學校名稱： 年級 班 1．姓名： 2．性別：①男 ②女 3．出生日期： 4．民族： 5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚 6、既往是否檢測過乙肝血清標志物（即乙肝“兩對半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ ①是；②否；③不清楚 6.1 檢測結果為？ ①五項指標全部陰性； ②五項指標中有陽性； 7．是否接種過乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚 8．接種依據：①接種證； ②接種卡；③家長回憶 第1針接種時間： 第2針接種時間： 第3針接種時間： 家長/監(jiān)護人簽字 年 月 日 附表 2 乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表 （ 年出生兒童） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 市（州、地） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 摸底情況 補種情況 需補種1針兒童 接種日期 需補種2針兒童接種日期 需補種3針兒童接種日期 姓 名 性別1 出生 日期 免疫史 依據2 已接種 針次數(shù) 需補種 針次數(shù) 第1針 第2針 第1針 第2針 第3針 1. 性別：1－男 2－女 2. 免疫史依據：1－接種證 2－接種卡 3－家長回憶 已經完成全程免疫的兒童和未完成全程免疫的兒童分別登記 附表 3 乙肝疫苗免疫接種匯總表 （省、市、縣、鄉(xiāng)、村通用） 省（自治區(qū)、市） 市（州、地） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 單位名稱 總摸底 人數(shù) 年 年 年 年 應接種人數(shù) 實接種人數(shù) 應接種人數(shù) 實接種人數(shù) 應接種人數(shù) 實接種人數(shù) 應接種人數(shù) 實接種人數(shù) 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表單位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日 填表說明 1、該表適用于省、市、縣、鄉(xiāng)、村。 2、每輪接種結束后，根據《乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表》匯總填入該表，以出生年度分開統(tǒng)計。 3、表中的應（實）種人數(shù)根據需接種的劑次數(shù)分開統(tǒng)計，例如需補種1劑次的應填入“1”列，需補種2劑次的填入“2”列。 4、以村、居委會為單位填寫時，“單位名稱”為學校、自然村、托兒所、幼兒園等；以鄉(xiāng)為單位填寫時，“單位名稱”為行政村等” 附表 4 （接種單位聯(lián)） 乙肝疫苗免疫接種通知單（樣本） 家長您好： 乙肝是一種嚴重危害兒童身體健康的傳染病，而接種乙肝疫苗是預防乙肝最有效的辦法。 為了讓孩子們健康成長，政府今年將在全?。ɑ虻貐^(qū)、市）范圍內開展一次大規(guī)模的乙肝疫苗免疫接種活動。所有 年 月 日至__年 月 日間出生的兒童，如未完成3針接種，未患過乙肝，我們都會免費為他們接種乙肝疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暫時不能接種乙肝疫苗：（1）對酵母有過敏史者；（2）患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者，待康復后咨詢醫(yī)生進行接種；（3）注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種乙肝疫苗。 為避免乙肝病毒危害到孩子的健康，請您帶您的孩子于_____年____月____日，帶本通知單到________________________________接種乙肝疫苗。如有接種證，請不要忘記攜帶。 第1針接種時間： 年 月 日 第2針接種時間： 年 月 日 第3針接種時間： 年 月 日 讓我們共同努力為孩子創(chuàng)建一個健康幸福的未來！ 家長同意接種（簽字）： 疾病預防控制中心 年 月 日 （家長聯(lián)） 該兒童共需接種 針次，現(xiàn)已全部完成接種。 第1針接種時間： 年 月 日；第2針接種時間： 年 月 日；第3針接種時間： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名： 年 月 日 附表 5 乙肝疫苗全程接種率快速評估調查表 調查地點: 省 市 縣 鄉(xiāng) 村 調查日期： 年 月 日 調查人： 調查地點類型 1.農村 2.城區(qū) 3.學校_______ 4.集貿市場 5.其它 序號 姓 名 出生 日期 居住狀態(tài) 本次接種前 乙肝免疫史 (劑次) 本次是否 接種 本次接種 劑次 本次未接種 原因 本地 流動 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 1．居住狀態(tài)根據戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標準，本地劃√；流動者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3； 2．入戶調查7歲以下兒童需要查證、卡；免疫史以證、卡、學校查驗記錄為準，無卡證為不詳。非入戶調查以詢問為準 3．未接種原因：①不知道要接種 ②不知道地點 ③沒時間 ④拒絕接種 ⑤接種點太遠 ⑥外出 ⑦接種禁忌 ⑧其它請注明 附表 6 乙肝疫苗全程接種率快速評估調查匯總表 單位： 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日 單位 本地 流動 合計 備注 調查 兒童數(shù) 兒童數(shù) 調查 兒童數(shù) 既往免疫史 調查 兒童數(shù) 既往免疫史 0劑次 1劑次 2劑次 3劑次 0劑次 1劑次 2劑次 3劑次 0劑次 1劑次 2劑次 3劑次 學校 城區(qū) 農村 市場等非入戶調查 合計 附表 7 乙肝疫苗免疫接種工作組織及人員情況統(tǒng)計表 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 單位 　 　 培訓鄉(xiāng)村級人員 接種點數(shù)（個) 接種/督導活動投入人員數(shù)量（人） 村級 鄉(xiāng)級 村醫(yī) 鄉(xiāng)衛(wèi)生員 其他 巡回 固定 臨時固定 村級接 鄉(xiāng)級人員 縣級人員 地級 單位數(shù) 單位數(shù) 人員 搜索組 接種點 接種點 種人員 督導 接種 督導 接種 督導 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 說明：從鄉(xiāng)級以村為單位開始逐級匯總上報 附表 8 乙肝疫苗免疫接種工作組織實施情況統(tǒng)計表 （省、地、縣、鄉(xiāng)通用） 填表單位（蓋章）：_____省_____市(地、州)_____縣（區(qū)）_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日 項 目 本 級 下 級 總 計 宣傳動員會議（次） 政府領導參與（人次） 領導人廣播講話（次） 有關部門參與（部門數(shù)） 報刊、廣播電視通知（次） 使用告家長通知書（張） 張貼宣傳畫（副） 張貼宣傳單（張） 張貼橫幅（幅） 出版畫、墻報（版次） 培訓專業(yè)人員（人） 培訓臨時人員（人） 現(xiàn)場的接種人員（人） 現(xiàn)場的臨時人員（人） 督導員（人） 活動經費（元） 注射器供應量（支） 疫苗供應量（人份） 疫苗實際使用數(shù)（人份） 動用車輛數(shù)（輛） 注：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級開始匯總上報附表9 乙肝疫苗免疫接種工作前期準備現(xiàn)場評價表 被督導單位：___省___市(地、州)___縣(區(qū))___鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_____(接種點) 單位負責人： 內 容 結果 一、組織領導 1．是否成立領導小組？(以領導小組的人員名單為準) 2．領導小組成員是否參加了具體活動？（領導小組負責免疫接種準備、實施過程的協(xié)調，為現(xiàn)場工作人員提供后援保障，解決實施過程中出現(xiàn)的各種問題） 3．在免疫接種開展之前是否已經完成了部門協(xié)調、協(xié)作？(目前有教育、衛(wèi)生行政及其它部門已經明確各自部門的職責) 4．是否有足夠的人員參加預防接種活動？(根據現(xiàn)場了解和登記的人員名單) 5．工作經費落實情況：本級經費：________元，上級經費_________元。 二、社會動員 6．是否召開了有政府官員和其它各部門參加的社會動員會？(以動員會的會議記錄和政府發(fā)布的文件為準) 7．是否進行了電視、廣播和報紙宣傳（任意一項均可記錄）？(以相關實物為準） 8．是否分發(fā)（或在接種點張貼）有關的宣傳畫或宣傳單？(以宣傳畫或宣傳單的分發(fā)記錄為準，接種點以宣傳畫的張貼和宣傳單的發(fā)放為準) 9．是否在本級懸掛橫幅和張貼標語？（以相關實物為準） 10．群眾是否知曉預防接種的具體時間和目標人群？ (根據該接種點位置，在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或市場等地隨機詢問5人，如果5人都能夠正確回答免疫接種的具體日期和目標人群，有關人員有無進行摸底調查，則選“是”；至少有1人不能夠正確回答則選“否”) 三、實施計劃 11．是否已制訂了明確的實施計劃? （實施計劃的內容包括目標兒童數(shù)量、疫苗數(shù)量、參加人員、交通工具、冷鏈、安全注射以及廢棄物的管理） 12. 是否該單位按照既定實施計劃的時間安排完成各項內容？ 13．是否針對邊遠地區(qū)或特殊人群的目標兒童做好充分的接種安排？ (各級應根據實際工作，首先確定邊遠地區(qū)或特殊人群的范圍，并結合實際情況制訂相關措施，確保免疫接種在該范圍內能獲得高接種率) 14．免疫接種所需資金是否充足？(比較實施計劃中的預算和實際最終收到的經費數(shù)額) 四、人員培訓 15．是否在規(guī)定的時間內完成了本級參與人員培訓（以培訓會議簽到簿名單為準）？ 培訓后，縣衛(wèi)生行政部門是否對培訓的臨時人員授予預防接種資質？ 16．是否在規(guī)定的時間內完成了下級工作人員培訓？（以培訓會議簽到簿名單為準） 17．培訓內容是否遵照實施方案的內容？ 五、物資分配 18．是否疫苗和配套數(shù)量的AD已經分發(fā)完畢？ 19．冰箱、冰柜是否有完整的、正確的溫度記錄？ 20．是否就預防接種過程中交通工具進行充分的安排?(包括疫苗運輸、更換冰排、督導) 21．根據實施計劃和各種材料的實際數(shù)量填寫下表。 物資供應情況 實際數(shù)量 是否充足? 1) 冰箱 2) 冷藏包 3) 冷藏箱 4) 一次性自毀型注射器 5) 免疫接種摸底登記表 6) 免疫接種摸底登記匯總表 7) 告家長通知書 8) 宣傳單數(shù)量 22．關于冰排的重新凍制是否已經做好充分的安排？ 23．使用后的自毀型或一次性注射器、其它醫(yī)療廢棄物的處理，是否已經做好充分安排？(各級都應根據工作的需要制訂廢棄物管理的計劃，對指定的廢棄物集中回收、處理單位，要安排專人，培訓合格后，完成該項工作) 六、摸底、現(xiàn)場布置等 24．接種點的布置是否符合要求？ 25．是否成立接種異常反應處理小組？ 26．接種點是否準備急救藥品？ 27．是否向下級派出足夠的督導員？ 28．是否對應種兒童進行了挨家挨戶摸底調查登記？ 29．是否對下級免疫接種摸底質量進行了評估，且結果達到要求？ 督導意見: 督導員 工作單位 督導日期 年 月 日 附表10 接種現(xiàn)場評價表 被督導單位：___省___市(地、州)_____縣(區(qū))_____鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)______(接種點) 接種點負責人： 工作人員數(shù)： 內 容 是 否 一、冷鏈 1．查看該接種單位最近一個月的溫度記錄表，確認疫苗是否儲存在2oC～8oC？ 2.如果疫苗儲存在冷藏箱或冷場包中，查看冰排是否處于未溶化狀態(tài)? 二、疫苗、器材的供應情況 表 疫苗和器材 現(xiàn)有可用數(shù)量 1) 疫苗數(shù)量（人份） 2) 一次性注射器數(shù)量 3) 免疫接種登記表 4) 安全盒 5) 預防接種所剩時間(包括當天) 接種人數(shù)和疫苗使用量 人數(shù)、使用量和系數(shù) 6）截至目前的接種人數(shù) 7）截至目前疫苗的使用量 8）疫苗損耗系數(shù) 3． 根據接種計劃，接種點有足夠的乙肝疫苗和專用AD 4．一次性注射器的數(shù)量與乙肝疫苗的人份數(shù)量基本相等 5．安全盒數(shù)量等于或大于 (注射器數(shù)量/80) 三、接種點的組織 6．該接種點空間、采光、取暖等硬件是否符合接種基本要求？現(xiàn)場是否擁擠？ 7．是否安排巡回檢查組/督導員負責該接種點的工作？ 8．接種點分工是否合理? 9．該接種點是否有足夠的桌椅供參與人員使用？ 10．接種點是否張貼接種禁忌癥的通知？ 四、接種記錄 11.接種點前期是否開展摸底登記？是否挨家挨戶摸底？ 12．該接種點能否正確登記兒童疫苗的接種信息？（核實原始登記的內容） 五、免疫異常反應的監(jiān)測 13．在該接種點是否有疑似預防接種異常反應的登記表格? 14．該接種點的疑似預防接種異常反應登記員是否知曉何種類型的異常反應需要報告？ 15．接種點的醫(yī)生是否準備了腎上腺素或氫化可的松等急救藥品？ 16．接種點的醫(yī)生是否知曉如何處理疑似預防接種異常反應? 17．工作實施期間是否發(fā)生了疑似預防接種異常反應？ 若有，是否按規(guī)定及時上報？ 六、安全接種 18．接種點的醫(yī)生能否正確使用注射器?（觀察至少2名兒童的免疫接種過程） 19．注射器使用后，是否出現(xiàn)回蓋針冒的現(xiàn)象? 20．接種前是否詢問兒童的健康情況，并對可疑發(fā)熱兒童測量體溫？ 七、接種過程 21．接種部位消毒是否正確?（尤其不允許用碘酒消毒） 22．開啟疫苗操作是否正確？是否準確吸取和注射乙肝疫苗? 23．注射部位是否是上臂三角肌? 24．接種后是否觀察15-30分？ 廢棄物的管理 25．安全盒無破損或變形 26．沒有針頭刺穿安全盒或暴露在盒外 27．安全盒中除了帶有針頭的注射器，不再裝有其它物品 28．安全盒裝物容積不超過整體容積的80％ 29．安全盒放置在遠離服務對象的安全位置 30．用過的安全盒要封口，做好用過的標記，放置在安全位置 31．衛(wèi)生工作人員知曉如何處理用過的安全盒？ 九、宣傳動員 32．接種點處是否有明顯的預防接種的標志？ 33．接種點處至少有一幅宣傳畫或宣傳標語 34．兒童家長是否被提醒在乙肝疫苗接種后，繼續(xù)完成常規(guī)免疫其它疫苗的接種? (觀察接種完成后，兒童家長是否被提醒，或在接種證上預約下次接種的時間) 35．該社區(qū)是否利用各種宣傳媒介通知了免疫接種開展的時間、地點、目的等? 十、家長知曉率 督導意見： 督導員 工作單位 督導日期 年 月