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急性心肌梗塞患者41例護理體會 岳屹 長治醫(yī)學(xué)院成教2012級本科護理62班047600 摘要目的探討急性心肌梗死患者護理體會。方法：對臨床41例不同年齡，急性心肌梗死患者的觀察。結(jié)果通過及時觀察及搶救，治愈13例占21.7%；好轉(zhuǎn)26例占43.3%；死亡3例占5.0%；出現(xiàn)并發(fā)癥18例占30.0%。結(jié)論正確的觀察與護理可預(yù)防急性心肌梗死患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。 關(guān)鍵詞急性心肌梗塞 護理 急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型,是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血,引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛(部分病人無疼痛),常并發(fā)心力衰竭、休克與心律失常,是心臟猝死的主要原因。近年來,我國發(fā)病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性期病死率高,嚴(yán)重危害病人的生命。因此,觀察病情,做出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2011年5月至2014年1月收治的急性心肌梗塞患者41例護理體會介紹如下。 1　臨床資料 本組41例,其中男性30例,女性11例,年齡最小25歲,最大83歲,平均年齡62歲。其中經(jīng)及時搶救治療和護理痊愈出院的占21例,好轉(zhuǎn)11例,死于嚴(yán)重心律失常的4例,死于心力衰竭的3例,因便秘而猝死的2例。 2　護理體會 2.1　心理護理 患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時,要動作敏捷,輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快,穩(wěn)定病人情緒,主動關(guān)心和病人的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時,絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒,要言語得體,語氣和藹,體貼和關(guān)心患者,從而融洽護患關(guān)系,為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài),能主動積極配合治療和護理,促進病情早日康復(fù)。 2.2　吸氧 間斷或持續(xù)吸氧,氧濃度2-4升/分鐘,吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度,緩解心絞痛,減少心律失常,減輕心臟負(fù)擔(dān),保證心臟及重要器官的氧要求,控制心梗范圍,因此,及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。 2.3　臥床休息 發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。保持安靜舒適的環(huán)境,謝絕探訪人員,床上活動減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護人員協(xié)助進行。護理操作和治療要做到有計劃、有準(zhǔn)備,避免影響病員休息。第二周可下床在床邊活動。第三至第五周,如病情穩(wěn)定,可離病室活動及散步。對有并發(fā)癥者,臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。 2.4　飲食和大小便護理 心肌梗塞病人第一周給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,1周后給半流質(zhì)或軟食。食用易消化的食物,少吃多餐,忌暴飲暴食。食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食,盡量少食鹽、茶、咖啡,忌煙酒。必要時可用通便藥物甚至灌腸,防止大便過程中誘發(fā)的心律失常,甚至猝死。 2.5　疼痛護理 心肌梗塞患者常有劇烈的胸痛,疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴大。因此,需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時,應(yīng)注意隨時觀察病人疼痛的變化情況,專人守護。 2.6　輸液時的護理 輸液速度宜慢不宜快。由于輸液時間長,應(yīng)在治療前做好病人的思想工作,鼓勵安慰病人耐心地堅持輸液治療。觀察并記錄24小時出入量,避免加重心臟負(fù)擔(dān)的情況發(fā)生,便于及時調(diào)整輸液量及觀察腎臟代謝功能。 2.7　心電監(jiān)護 心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進入監(jiān)護病房,進行心電監(jiān)護。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。加強觀察,密切監(jiān)護,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 2.7.1　心律失常:急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在二十四小時之內(nèi)。以室性心律失常最多見。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩,房性心律失常等,及時予以糾治。護士應(yīng)正確識別各種心律的失常圖形,確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量,控制惡性心律失常的發(fā)生。 2.7.2　心力衰竭:多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天,以左心衰竭為主。護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩燥、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時,應(yīng)立即報告醫(yī)生采取急救措施。 2.7.3　血壓監(jiān)測:如果收縮壓低于90毫米汞柱,應(yīng)結(jié)合神志、意識的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否休克,如果是休克應(yīng)給予抗休克處理,積極搶救[1,2]。 2.8　溶栓護理 早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍,改善左心室功能,顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠期病死率,已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。 溶栓治療最常見的并發(fā)癥為出血,應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。注意有無藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等,判定溶栓效果,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常,以溶栓治療后4小時內(nèi)發(fā)生率最高。因此,溶栓治療時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護,嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征變化。備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。 2.9　康復(fù)期護理 康復(fù)期的病人,他們的顧慮是擔(dān)心心肌梗塞復(fù)發(fā),擔(dān)心出院后再發(fā)病時得不到醫(yī)護人員的及時治療和照顧。我們要加強衛(wèi)生宣教,讓患者及家屬了解該病的發(fā)病機理、治療以及誘發(fā)因素及自我救護等有關(guān)知識,改變其不合理的飲食習(xí)慣并介紹成功的病例讓患者意識到心肌梗塞是可以預(yù)防的。讓他們始終處于醫(yī)護人員的關(guān)懷之下,增進病人的自我照顧能力和信心。鼓勵病人樹立樂觀向上的思想,安心休養(yǎng),避免誘發(fā)心絞痛因素,減少病人情緒激動,保持精神愉快,就可以減少再發(fā)。在做好病人的心理護理的同時,還要做好家屬的疏導(dǎo)工作,使病人和家屬之間建立起一種新的有利于疾病康復(fù)的心理環(huán)境。此外,不宜長期臥床休息。還應(yīng)鼓勵患者早期離床活動。長期臥床休息不但會減弱心肌的收縮力,還會引起激發(fā)性血栓的危險。護理中應(yīng)根據(jù)病情給予積極的支持與指導(dǎo),使病人有合理的運動量,切勿操之過急[3,4]。 2.10　出院指導(dǎo) 囑病人注意休息,避免勞累感冒及情緒不穩(wěn)定,少吃多餐,避免飽食、便秘。禁忌煙酒,適當(dāng)增加活動量,要在有人陪伴的情況下散步,打太極拳,做保健操,練氣功等。但不要逆風(fēng)行走及快步登高,秋冬季活動時要注意保暖。運動要適度,活動時保持下列情況:A、心率不超過110次/分鐘。B、無胸痛、呼吸困難或過度疲勞。C、無心慌、胸悶。D、心電圖無進一步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過2-2.6Kpa。如有異常情況,應(yīng)繼續(xù)保持安靜。病人可根據(jù)自己體力恢復(fù)情況,3-4個月以后,酌情恢復(fù)部分體力活動,以后可恢復(fù)全天工作。以不引起勞累為適宜,堅持藥物治療切忌擅停服藥。定期到門診復(fù)查心電圖[5]。 參考文獻 [1]　韓繼霞 《急性心肌梗塞發(fā)病規(guī)律預(yù)防及護理》.護士進修雜志,2010.6 [2]　王田福主編《.護理心理學(xué)》.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:73 [3]　夏錦瑜 王天英對CCU病室87例患者的心理護理》.實用護理雜志,2009,9 [4]　何萬梅 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m之間，腹部膨隆呈蛙狀腹，腹壁靜脈明顯曲張，其中1／3的患者伴有雙下肢水腫、呼吸困難、活動受限，24例入院時或病程中有畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛的癥狀和體征，肝功能異常者36例，半數(shù)患者利尿反應(yīng)差。 1.2治療方法 在提高血漿膠體滲透壓（定期輸注新鮮血漿或白蛋白）、保肝、降酶等內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，予多巴胺20～60mg、速尿40～120mg、山莨菪堿10mg腹腔內(nèi)注射，隔日一次，療程四周。病情需要并許可時進行放腹水或腹水濃縮回輸。定期復(fù)查電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等。 1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腹脹、納差、水腫等臨床癥狀消失，腹水消失；好轉(zhuǎn)：上述臨床癥狀消失，腹水明顯減少；無效：上述臨床癥狀減輕不明顯，腹水無明顯減少甚至增多。 2護理 肝硬化失代償期患者75%以上出現(xiàn)腹水，給患者帶來心理和生理上的不適，并可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，給護理工作提出了較高的要求。護理上小小的失誤都可能使患者病情加重，威脅到患者的生命。肝硬化腹水患者的腹水及肢體水腫與其他疾病的腹水及肢體水腫不同，在護理方面也有其特殊之處。護理人員必須具有責(zé)任心，扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識和細(xì)致的工作作風(fēng)方能圓滿完成護理任務(wù)。 2.1重視心理護理：此類患者長期受疾病的折磨，給心理造成了極大的影響。短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等，使患者產(chǎn)生憂郁、恐懼甚至絕望等消極情緒。護理人員應(yīng)以充滿愛心的話語安慰患者，向他們解釋、分析病情，并用自信的話語向患者傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息，以求得到患者的密切配合，這是成功實施醫(yī)治、搶救的基礎(chǔ)。 2.2飲食護理：給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化、少渣食物，并少量多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)，避免因毛細(xì)血管脆性增加、凝血因子減少等原因引起的上消化道出血。肝硬化時，熱能的供給50%-60%來自糖類，因此三大營養(yǎng)素的分配具體為糖占每日總熱量60%，蛋白質(zhì)占30%，脂肪占10%[3]，這一配方對患者的血漿蛋白的提高，體質(zhì)的恢復(fù)有利。肝硬化腹水時應(yīng)補充足夠的蛋白質(zhì)，常以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，但腎功能下降或血氨增高者，蛋白質(zhì)應(yīng)控制在20-40mg/日，肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，同時遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制水鹽攝入，給無鹽或低鹽飲食，每天攝入鈉鹽500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限制在1000ml/d，低鈉血癥顯著時，進水量限制在500ml/d內(nèi)，氯化鈉控制在0.6-1.2g/d。 2.3皮膚及體位護理：大量腹水時嚴(yán)格限制活動，最好采取半臥位，以減輕肝臟、心臟和肺的負(fù)擔(dān)。當(dāng)腹水減少、癥狀改善后可下床活動，但應(yīng)以不引起疲勞感為度，以免發(fā)生褥瘡及動靜脈栓塞等。預(yù)防肺部并發(fā)癥及褥瘡：由于患者處于肝硬化失代償期，低蛋白血癥、腹水、呼吸及循環(huán)功能障礙，使患者需要較長時間臥床，故易發(fā)生墜積性肺炎。另外患者病程長、體質(zhì)差，加之低蛋白血癥、長期臥床，使局部受壓，血液循環(huán)差，極易出現(xiàn)褥瘡，要每2-3h翻身一次，檢查受壓部位有無紅腫、潮濕等，保持床面干燥、清潔、平整、舒適。 2.4病情觀察：晚期肝硬化合并頑固性腹水，患者病情變化快，易并發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。護理人員應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。 2.4.1上消化道出血：是最常見、最危險的并發(fā)癥?；颊弑憩F(xiàn)為嘔血、黑便，出血量大時可有休克，甚至發(fā)生肝昏迷。注意觀察并記錄患者嘔吐物及大便的性狀。 2.4.2肝性腦?。鹤⒁饣颊哒Z言、行為、神志的變化，及時發(fā)現(xiàn)語言混亂、行為異常等肝性腦病的前兆癥狀。 2.4.3肝腎綜合癥：患者表現(xiàn)為少尿或無尿，一晝夜尿量不足400ml， 并出現(xiàn)血鈉、尿鈉降低，血尿素氮增高。準(zhǔn)確記錄患者的出入液量，密切監(jiān)測電解質(zhì)變化。 2.4.4腹腔感染：應(yīng)注意觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱，惡心、嘔吐等癥狀，防止自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。 2.4.5在用藥過程中要注意用藥的間歇和交替，間歇用藥可使體液有時間重新平衡，有利于下一次記錄，同時又能減少藥物的不良反應(yīng)。而所謂間歇用藥，一般是爭取隔日用藥一次，或用藥4-5d再停2-3d的方法。 2.5靜脈穿刺：肝硬化腹水患者晚期肢體浮腫、血容量減少、外周靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來極大的困難。如外周靜脈穿刺確實困難，應(yīng)及時進行頸內(nèi)（外）靜脈穿刺或必要時進行靜脈切開。 2.6合理安排利尿藥物及輸入膠體液：使用利尿劑時堅持聯(lián)合用藥，采用排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用有明顯協(xié)同作用，常用藥為螺內(nèi)酯和呋噻米。而雙氫克尿噻可直接引起腎血管收縮，從而使尿素氮增高，易誘發(fā)肝腎綜合癥和肝昏迷，故目前已很少用于肝硬化腹水的治療。在用藥過程中要注意用藥的間歇和交替，間歇用藥可使體液有時間重新平衡，有利于下一次利尿，同時又能減少藥物的不良反應(yīng)。而所謂間歇用藥，一般是指隔日，隔2d用藥一次，或用藥4-5d停2-3d的方法。腹水消退者可將利尿劑逐漸減量。僅用利尿劑是不夠的，還應(yīng)每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血漿或白蛋白，改善機體的一般情況，恢復(fù)肝功能，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。 2.7準(zhǔn)確觀察腹水量：應(yīng)做到每日準(zhǔn)確記錄出入量，以保持出入液體平衡。每日清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下，同一時間測量腹圍、體重、血壓、尿量等，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考。 2.8腹腔注射：嚴(yán)格無菌操作。選臍與左髂前上棘中外1／3交界處為穿刺點，斜行30刺入皮膚后針約0.2cm，然后再垂直進針，避免拔出穿刺針后腹水外滲、腹腔內(nèi)感染。 2.9腹腔穿刺放液及腹水的回輸：當(dāng)大量腹水影響呼吸功能、腹脹難以忍受或腹內(nèi)高壓腎動脈受壓使利尿劑不能奏效時可根據(jù)情況放腹水，一般情況下每日或每周3次放腹水。放液量不宜過多過快，一次放液不宜超過2000ml～3000ml，并注意其性狀，記錄放液前后腹圍變化，如為血性腹水，稍作減壓后即停止放液。同時應(yīng)輸注白蛋白，術(shù)中注意保暖，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、惡心、心悸、脈速、血壓下降、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止放液，并做相應(yīng)處理。術(shù)后繼續(xù)觀察患者的血壓、脈搏、神志、尿量及有無其他不良反應(yīng)，并警惕誘發(fā)肝性腦病。對大量腹水引起的呼吸困難、心悸，且利尿劑效果不明顯又符合放腹水條件的難治性腹水，可放腹水5000ml～10000ml，通過濃縮處理成500ml，再回輸入靜脈，這樣可清除部分潴留的鈉和水分，也可提高血清蛋白濃度和有效血容量，改善血液循環(huán)，從而減輕或清除腹水。但要注意不良反應(yīng)，如發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。尤其要注意無菌操作，減少感染。 2.10腹部穿刺部位腹水外溢的處理：在腹水量大、患者腹壓過高(腹圍>100cm)或腹穿針孔徑較粗時，易發(fā)生穿刺部位腹水外滲，處理不當(dāng)可造成腹水逆行性感染。為避免這一情況，在腹水引流完畢拔針時認(rèn)真消毒針孔及局部皮膚，覆蓋無菌紗布，用粘貼手術(shù)巾固定，腹帶加壓包扎12～24h。若腹水污染敷料、腹帶、內(nèi)衣、被褥等應(yīng)及時更換。 2.11回輸反應(yīng)的觀察護理：部分患者由于情緒緊張，在回輸過程中可出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀。應(yīng)輔助患者平臥，惡心明顯者可口服胃復(fù)安10mg，不適感可逐漸消失。有心慌、胸悶等不適時應(yīng)放慢滴速，必要時可加速尿20mg回輸，以防肺水腫發(fā)生。有皮膚瘙癢者可口服撲爾敏4mg或賽庚啶2mg，酌加地塞米松lOmg于回輸液中靜脈滴注。 3結(jié)果 本組顯效49例，占64.5%，好轉(zhuǎn)21例，占27. 7%，無效6例，占7.8%，總有效率為92. 2%。無一例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥。 4討論 肝硬化占內(nèi)科總病人數(shù)的4.3%～14.2%，失代償期患者75%以上有腹水，有病程長、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的特點，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量乃至生命。頑固性腹水時，利尿劑繼續(xù)使用和劑量的加大，不但效果差，而且極易出現(xiàn)低鈉、低鉀、低氯血癥及代謝性堿中毒、肝腎綜合癥、肝性腦病等并發(fā)癥。本研究采用多巴胺、山莨菪堿、速尿聯(lián)合腹腔內(nèi)注射，通過擴張血管、改善血液循環(huán)，充分發(fā)揮并增強利尿劑的效果，促進組織液、淋巴液的回流，使腹水重新進入血液和淋巴循環(huán)，增加有效血循環(huán)及腎血流量，從而增加尿量，減少腹水及并發(fā)癥的發(fā)生。同時采用放腹水及自體腹水回輸，使腹水減少，腹壓降低。腸系膜及腸壁水腫減輕，有利胃腸道功能的恢復(fù)。腹水的消退更明顯，是一種理想的治療方法。 參考文獻 [1]樓雅依，烏文林，陸其明．腹水超濾濃縮腹腔內(nèi)回輸治療肝硬化頑固性腹水的臨床研究，臨床肝膽病雜志，2009，21(5)：320. 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