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重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話 知情同意 1同意參加管理 0不同意參加管理 簽字： 簽字時(shí)間 年　 月 　日 □ 初次發(fā)病時(shí)間 年　 月 　日 既往主要癥狀 1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治療情況 門診 1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 　　　　 　□ 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年　 月 　日 住院 曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科 次 目前診斷情況 診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次 治療效果 1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □ 患病對(duì)家庭 社會(huì)的影響 1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □ 經(jīng)濟(jì)狀況 1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □ 專科醫(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄) 填表日期 年 月 日 醫(yī) 生 簽 字  重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 危險(xiǎn)性 0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） □ 目前癥狀 1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情況 1良好 2一般 3較差 □ 飲食情況 1良好 2一般 3較差 □ 社會(huì) 功能 情況 個(gè)人生活料理 1良好 2一般 3較差 □ 家務(wù)勞動(dòng) 1良好 2一般 3較差 □ 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用 □ 學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 □ 社會(huì)人際交往 1良好 2一般 3較差 □ 患病對(duì)家庭 社會(huì)的影響 1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □ 住院情況 0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 □ 實(shí)驗(yàn)室檢查 1無 2有 □ 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 □ 藥物不良反應(yīng) 1無 2有 □ 治療效果 1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 □ 是否轉(zhuǎn)診 1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： □ 用藥情況 藥物1： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 藥物2： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 藥物3： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 康復(fù)措施 1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 □/□/□/□ 本次隨訪分類 1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 □ 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名