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醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第 10 號(hào) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 已于 2016 年 7 月 26 日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生 計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過 現(xiàn)予公布 自 2016 年 11 月 1 日 起施行 主任 李斌 2016 年 9 月 25 日 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 保障 醫(yī)療安全 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī) 制定本辦法 第二條 本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各 類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 第三條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理 工作 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 療質(zhì)量管理工作 國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi) 負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心 各級(jí)各類醫(yī)療 機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體 應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 管理 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理 創(chuàng)造條件 第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第六條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu) 行 業(yè)組織 以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu) 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)和指南 指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本 地區(qū)實(shí)際 制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度 規(guī)范和具體 實(shí)施方案 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督 指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度 第七條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體 系 完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí) 各專業(yè)醫(yī)療質(zhì) 量控制組織 以下稱質(zhì)控組織 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有 關(guān)工作要求 第八條 國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下 負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求 收集 分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù) 定期發(fā)布質(zhì)控信息 省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別 專業(yè)的質(zhì)控組織 開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院 科兩級(jí)責(zé)任制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 臨床科室以及藥學(xué) 護(hù)理 醫(yī)技等部門 以下稱業(yè)務(wù)科室 主 要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門 負(fù)責(zé) 本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 二級(jí)以上的醫(yī)院 婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu) 以 下稱二級(jí)以上醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任 委員由醫(yī)療管理 質(zhì)量控制 護(hù)理 醫(yī)院感染管理 醫(yī)學(xué)工程 信息 后勤等相 關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床 藥學(xué) 醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組 成 指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作 其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專 兼 職人員 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作 第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是 一 按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī) 療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施 二 組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè) 預(yù)警 分析 考核 評(píng)估以及反饋工作 定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息 三 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 實(shí)施方案并組 織實(shí)施 四 制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施 五 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章制度 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度 制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施 六 落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容 第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療 質(zhì)量管理工作小組 組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任 指定專人負(fù) 責(zé)日常具體工作 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是 一 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 法規(guī) 規(guī)章 規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度 二 制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案 組織開展科室 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 三 制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施 四 定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量 薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施 五 對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 法 規(guī) 規(guī)章制度 技術(shù)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn) 診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣 傳教育 六 按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 第十三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健 全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度 充分發(fā)揮專業(yè)人員在 醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育 發(fā) 揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神 堅(jiān)持 以患者為中心 尊重患 者權(quán)利 履行防病治病 救死扶傷 保護(hù)人民健康的神圣職責(zé) 第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德 認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì) 量管理相關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度 的規(guī)定 規(guī)范臨床診療行為 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè) 衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)要求 使用 經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材開展診療活動(dòng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適 應(yīng) 按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)醫(yī)療技 術(shù)臨床應(yīng)用管理 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南 臨床技術(shù)操作規(guī)范 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療 工作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 做到合理檢查 合理 用藥 合理治療 第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管 理 提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力 推行臨床藥師制 發(fā)揮藥師在處 方審核 處方點(diǎn)評(píng) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用 臨 床診斷 預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全 有效 經(jīng)濟(jì)的合 理用藥原則 尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán) 第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 完善并實(shí)施 護(hù)理相關(guān)工作制度 技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè) 創(chuàng)新管理方法 持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量 第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理 建立 覆蓋檢查 檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度 加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制 配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作 促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn) 第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度 規(guī)范門 急診質(zhì)量管理 加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備 優(yōu)化門 急診服務(wù)流程 保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 并把門急診 工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理 嚴(yán)格執(zhí)行 消毒隔離 手衛(wèi)生 抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定 建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè) 預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制 開 展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào) 告制度 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 建立并實(shí) 施病歷質(zhì)量管理制度 保障病歷書寫客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng) 應(yīng)當(dāng) 遵循患者知情同意原則 尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán) 并 對(duì)患者的隱私保密 第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù) 應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家 關(guān)于中醫(yī)診療 技術(shù) 藥事等管理的有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療 質(zhì)量管理 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與 覆蓋臨 床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理 控制工作的有關(guān)要求 積極配合質(zhì)控組織開展工作 促進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求 向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì) 控組織及時(shí) 準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管 理與自我評(píng)價(jià) 根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì) 控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系 及時(shí)收 集相關(guān)信息 形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè) 重視專科協(xié)同發(fā)展 制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施 推行 以患者為中心 以疾病為鏈條 的多學(xué)科診療模式 加強(qiáng)繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育 重視人才培養(yǎng) 臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化 提高?？婆R床服務(wù)能力與水平 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工 作 建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系 制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量 參考標(biāo)準(zhǔn) 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理 第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完 善 定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè) 努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn) 和員工執(zhí)業(yè)感受 第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理 加強(qiáng) 成本核算 過程控制 細(xì)節(jié)管理和量化分析 不斷優(yōu)化投入產(chǎn) 出比 努力提高醫(yī)療資源利用效率 第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn) 行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度 對(duì)各 科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律法規(guī) 醫(yī)院管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法 專業(yè)技 術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜 合目標(biāo)考核以及聘任 晉升 評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī) 師定期考核 晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù) 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息 平臺(tái)建設(shè) 提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平 使信息化工作 滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要 充分利用信息化手段開展醫(yī)療 質(zhì)量管理與控制 建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度 保障信息 安全 第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí) 行情況進(jìn)行評(píng)估 對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警 對(duì)存在的問題及時(shí) 采取有效干預(yù)措施 并評(píng)估干預(yù)效果 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改 進(jìn) 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范 第三十四條 國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量 安全 不良事件報(bào)告制 度 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良 事件 促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量 安全 不良事件信息采集 記錄和報(bào)告相關(guān)制度 并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重 要基礎(chǔ)工作 第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng) 藥品損害 事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定 向相關(guān)部門報(bào)告 第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí) 建立醫(yī)療 安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系 完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度 應(yīng)急 預(yù)案和工作流程 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與 風(fēng)險(xiǎn)管理 落實(shí)患者安全目標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意 識(shí) 建立完善相關(guān)制度 利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)療意外保險(xiǎn)等 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式 保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益 制訂防范 處理醫(yī)療 糾紛的預(yù)案 預(yù)防 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生 完善投訴管理 及 時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛 第六章 監(jiān)督管理 第三十七條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行 政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 予以配合 不得拒絕 阻礙或者隱瞞有關(guān)情況 第三十八條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度 可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況 組織 或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu) 利用信息化手段開展第三方評(píng)估工作 定 期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn) 加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管 理和監(jiān)督 第三十九條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平 臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng) 對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管 理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集 分析和反饋 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái) 建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng) 對(duì)本行政區(qū) 域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集 分析和反饋 對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控 制信息系統(tǒng)互連互通 第四十條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療 質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制 采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì) 積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法 第四十一條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度 對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療 質(zhì)量安全事件 存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患 或者未按要求整 改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談 對(duì)造成嚴(yán)重后果的 予以通報(bào) 依法處理 同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案 第四十二條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療 質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考 核的關(guān)鍵指標(biāo) 并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 醫(yī)院評(píng)審 評(píng)價(jià)以及個(gè)人 業(yè)績(jī)考核相結(jié)合 考核不合格的 視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要 負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理 第七章 法律責(zé)任 第四十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍 使用 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作 違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng) 用的醫(yī)療技術(shù) 使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材等開展診療活動(dòng)的 由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依 據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理 第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的 由縣級(jí)以上衛(wèi) 生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正 逾期不改的 給予警告 并處 三萬元以下罰款 對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他 直接責(zé)任人員 依法給予處分 一 未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專 兼 職人 員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的 二 未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的 三 醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位 導(dǎo)致醫(yī) 療質(zhì)量管理混亂的 四 發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的 五 未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的 六 其他違反本辦法規(guī)定的行為 第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中 有下列行為之一的 由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 護(hù)士條例 等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處 理 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 一 違反衛(wèi)生法律 法規(guī) 規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范 造成嚴(yán)重后果的 二 由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治 造成嚴(yán)重 后果的 三 未經(jīng)親自診查 出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的 四 泄露患者隱私 造成嚴(yán)重后果的 五 開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的 六 違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù) 不合 格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材等開展診療活動(dòng)的 七 其他違反本辦法規(guī)定的行為 其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的 根據(jù)有關(guān)法律 法 規(guī)的規(guī)定予以處理 第四十六條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦 法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé) 造成嚴(yán)重后果的 對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人 員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分 第八章 附則 第四十七條 本辦法下列用語(yǔ)的含義 一 醫(yī)療質(zhì)量 指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力 條件下 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中 按照職業(yè)道 德及診療規(guī)范要求 給予患者醫(yī)療照顧的程度 二 醫(yī)療質(zhì)量管理 指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān) 法律 法規(guī)要求 運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法 對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素 過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制 以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn) 持續(xù) 改進(jìn)的過程 三 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度 主要包括 首診負(fù)責(zé) 制度 三級(jí)查房制度 會(huì)診制度 分級(jí)護(hù)理制度 值班和交接 班制度 疑難病例討論制度 急危重患者搶救制度 術(shù)前討論 制度 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 手術(shù)安全核查制度 手 術(shù)分級(jí)管理制度 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 危急值報(bào)告制度 病歷管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度等 四 醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和 持續(xù)改進(jìn)所采用的措施 方法和手段 如全面質(zhì)量管理 TQC 質(zhì)量環(huán) PDCA 循環(huán) 品管圈 QCC 疾病診斷相關(guān)組 DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià) 單病種管理 臨床路徑管理等 第四十八條 本辦法自 2016 年 11 月 1 日起施行